王 軍,王乾坤,周憲華

(1菏澤醫(yī)專外科學(xué)教研室,山東 菏澤 274000;2牡丹人民醫(yī)院)

跟腱斷裂是一種常見損傷,陳舊性跟腱斷裂多數(shù)是急性跟腱斷裂后未獲得及時治療或處理不當(dāng)、誤診所致。對于陳舊性跟腱斷裂應(yīng)盡可能的手術(shù)[1]。為此自2006年7月至2009年9月對12例陳舊性跟腱斷裂患者實施手術(shù)治療,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 陳舊性跟腱斷裂患者12例,男10例,女2例,年齡15～60歲,平均30.4歲。其中左側(cè)5例,右側(cè)7例,8例為閉合性斷裂,4例為開放性斷裂。8例閉合性斷裂患者中,3例斷裂部位位于跟骨附著部,5例位于跟骨附著部至其上方6cm之間;4例開放性斷裂患者斷裂部位在跟骨附著部至其上方4cm之間。12例患者兩斷端分離3.6～7.0cm,平均5.5cm。致傷原因：體育活動時受傷7例,行走時扭傷后延誤治療1例,銳器砍傷后誤治4例。傷后20天～6個月(平均2個月)來院就診,入院時2例 開放性損傷患者伴足跟部皮膚感染,12例患者主訴提踵無力、足跟痛或跛行,體檢見所有患者跟腱均有延長,踝關(guān)節(jié)跖屈位、跖屈抗阻無力,斷端凹陷或有傷口瘢痕愈合,Thompson試驗陽性10例,陰性2例。

1.2 治療方法 合并感染者先行全身抗炎、局部換藥治療,1～3周 待創(chuàng)面新鮮、感染控制后再手術(shù)。

1.2.1 手術(shù)方法 本組12例中,采用Bosworth腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)法4例;采用跖肌腱與跟腱混合編織的Lindholm改良成形加固修復(fù)法1例;采用Abraham倒“V～Y”肌腱瓣修補(bǔ)7例。硬膜外麻醉,患者俯臥位或側(cè)臥位,跟腱正中線旁內(nèi)側(cè)約1.0cm處弧形切口或跟腱附著處外側(cè)“S”形切口至小腿中部,暴露斷裂部位。切除斷端瘢痕組織后根據(jù)缺損長度(膝關(guān)節(jié)屈曲30°、踝關(guān)節(jié)跖曲20°位時測量值)選擇修復(fù)方法：1)跟腱缺損≤6cm,采用“V～Y”法。2)跟腱缺損＞6cm,采用Bosworth法或改良Lindholm法。其中3例斷裂部位于跟腱止點者配合可吸收螺釘、鋼絲紐扣加固,具體方法是于跟腱止點處骨鑿開一小、淺骨窗,用克氏針自骨窗底至足底平行打2個骨洞,然后用鋼絲自跟腱斷端內(nèi)側(cè)穿入、距斷面1c m處穿出,橫穿跟腱后將鋼絲兩端平行穿出骨洞,自足底穿出,穿過紐扣,拉緊鋼絲,跟腱末端拉入骨窗內(nèi),鋼絲在紐扣上打結(jié)固定,小骨塊填充骨窗,可用可吸收螺釘固定小骨塊。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素,預(yù)防感染。術(shù)后均采用長腿石膏托屈膝30°、跖曲20°位固定3周,再改用短腿石膏托中立位固定3周后,抽去鋼絲、去除石膏,逐步進(jìn)行非負(fù)重踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,10～12周逐步扶拐部分負(fù)重,6個 月后開始跳躍練習(xí)、體育運(yùn)動。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用Amer-Lindholm標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：優(yōu)：患者無不適,行走正常,提踵有力;小腿周徑減少≤1.0cm,踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈角度減少≤5°。良：患者輕度不適,行走稍有不正常,提踵稍有乏力;小腿肌力較健側(cè)減弱,小腿周徑減少≤3.0cm;踝關(guān)節(jié)背伸減少 5°～ 10°,跖屈角度減少5°～ 15°。差：患者小腿肌力較健側(cè)明顯減弱,提踵困難,小腿周徑減少＞3.0cm;踝關(guān)節(jié)背伸角度減少＞10°,跖屈角度減少＞15° 。

2 結(jié)果

12例患者均獲得隨訪,時間6個月～2年(平均1.2年)。其中,優(yōu)8例(66.7%),良 4例(33.3%,其中2例術(shù)前均已有腓腸肌輕度萎縮),優(yōu)良率100% 。所有患者術(shù)后均Ⅰ期愈合,無切口感染、無跟腱粘連、攣縮、再次斷裂。

3 討論

3.1 陳舊性跟腱斷裂的時限 根據(jù)Garden等[2]的研究,跟腱斷裂傷后1周內(nèi)得到治療,其療效均優(yōu)于傷后1周以上所得到的治療(傷后1周內(nèi)手術(shù)治療組平均跖屈肌力是健側(cè)的91%,而傷后1周后手術(shù)治療組跖屈肌力只有健側(cè)的74%),故目前大多數(shù)學(xué)者以1周作為區(qū)別陳舊性跟腱斷裂和急性跟腱斷裂的分界線,超過1周各腱束之間被纖維肉芽組織填充而降低了跟腱強(qiáng)度。本組病例均為超過1周 的跟腱斷裂。

3.2 陳舊性跟腱斷裂的原因

3.2.1 急性跟腱斷裂誤(漏)診 此為陳舊性跟腱斷裂最常見的病因,其發(fā)生率高達(dá)20%～30%[3]。1)對踝關(guān)節(jié)跖屈協(xié)同肌肉和跟腱功能、解剖認(rèn)識不足,誤以為跟腱斷裂后就沒有跖屈活動。患者可在跖肌腱、長屈肌、腓骨肌、脛后肌等協(xié)同作用下仍有跖屈動作,但主動跖屈力量減弱、Thompson試驗陽性。2)跟腱損傷早期出血、腫脹嚴(yán)重,造成跟腱損傷處的凹陷和空虛感不明顯,對于閉合性跟腱斷裂者因患者疼痛不配合查體而未認(rèn)真進(jìn)行Thompson試驗和單足提鍾試驗,從而誤認(rèn)為軟組織損傷,本組有1例。3)陳舊性跟腱損傷,因疼痛減輕,斷裂處有瘢痕粘連,觸摸跟腱時常無凹陷感或空虛感,加之?dāng)喽笋：圻B接而造成Thompson試驗假陰性,易出現(xiàn)反復(fù)漏診。4)開放性損傷時,首診醫(yī)師未詳細(xì)探查而僅縫合皮膚,造成急性跟腱斷裂漏診,本組有4例 。

3.2.2 保守治療失敗 跟腱斷裂后采用保守治療有較高的再斷裂率[4],故目前多數(shù)學(xué)者主張：完全跟腱斷裂,力爭早期手術(shù);不完全者,采用斷端吻合手術(shù)治療。

3.3 陳舊性跟腱斷裂的診斷要點 1)外傷史。2)患足跖屈力量減弱。3)觸診腓腸肌腹高度緊張,跟腱斷端處空虛,跟腱連續(xù)性中斷、失去正常彈性、失去正常外形。4)hompson試驗陽性即考慮跟腱完全斷裂,單足提鍾試驗陽性表明跖屈力明顯減弱。5) 跟腱MRI檢查可幫助明確診斷。

3.4 陳舊性跟腱斷裂的治療 對于跟腱缺損＜2.5cm的陳舊性跟腱斷裂可直接行端對端的縫合修補(bǔ),但大多數(shù)陳舊性斷裂的肌腱有萎縮及瘢痕組織修復(fù),手術(shù)缺損多＞3c m,難以單純端對端修補(bǔ),因而出現(xiàn)了翻轉(zhuǎn)腱瓣、“V～Y”修復(fù)、移植物修復(fù)等多種方法。本研究重點運(yùn)用了以下幾種方法。

3.4.1 腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)法 對于跟腱缺損＞6cm者,可采用此法。其優(yōu)點：1)取材方便,步驟簡單。2) 保留了腓腸肌翻轉(zhuǎn)肌腹的血供,為跟腱斷裂部提供了有活性的肌瓣,利于肌腱的愈合且不易發(fā)生瘢痕變性。3)因肌瓣有足夠長度,術(shù)中可徹底切除跟腱斷端增生的瘢痕組織,在松緊合適且無張力下縫合,不僅利于愈合,而且還增加了跟腱的強(qiáng)度,減少跟腱過早退化,防止跟腱術(shù)后再次斷裂。4)腓腸肌翻轉(zhuǎn)腱瓣與跟腱具有同源性,因此,術(shù)后其外觀及柔韌度與正常跟腱相似。本組5例采用此法,其中3例斷端位于跟腱止點者,以往采用鋼絲縫合,由于跟骨止點處骨質(zhì)光滑不利于跟腱粘連,故我科采用可吸收螺釘、鋼絲紐扣使跟腱修復(fù)的牢固性得到加強(qiáng),起到了良好效果,術(shù)后優(yōu)良率100%,三頭肌萎縮輕微,肌力恢復(fù)與健側(cè)無明顯差別。

3.4.2 Abraham倒“V～Y”肌腱瓣修補(bǔ)法 本法對于跟腱缺損在6cm以內(nèi)的較合適[1],不致影響腱瓣及跟腱血運(yùn)。其優(yōu)點：1)通過對攣縮三頭肌的“V”形“松解”,既保證了三頭肌的生理長度又保證了斷端的端對端吻合。2)在肌肉～肌腱交界處“V”形切開,對跟腱血運(yùn)無明顯影響。3)拉下來的腱瓣可代替游離組織和轉(zhuǎn)位肌腱,不會出現(xiàn)皮下組織堆積,從而避免一些軟組織反應(yīng)。4)該術(shù)式維持了小腿后兩邊肌力的平衡,避免造成踝內(nèi)外翻的不平衡。本組7例采用此法,術(shù)后優(yōu)良率100% 。

3.4.3 除本研究運(yùn)用的手術(shù)方法外,一些新的手術(shù)方式及新材料不斷問世,如：獲取長屈肌肌腱修補(bǔ)術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)皮及微創(chuàng)手術(shù)、組織工程等,仍需進(jìn)一步研究和臨床應(yīng)用來驗證其有效性。

3.5 術(shù)后康復(fù)功能鍛煉 除修復(fù)技術(shù)外,術(shù)后功能鍛煉也是陳舊性跟腱斷裂治療的一個重要環(huán)節(jié)。循序漸進(jìn)的應(yīng)力刺激有助于恢復(fù)跟腱的力學(xué)強(qiáng)度,因此既要防止術(shù)后正在愈合的組織及其周圍組織的過度負(fù)荷,又要防止制動所導(dǎo)致的跟腱及皮膚粘連及肌肉的廢用性萎縮。由于病人是院外康復(fù),因此幫助病人制定合理規(guī)范的康復(fù)程序尤其重要。本組病例均嚴(yán)格遵守康復(fù)程序,不適隨診,收效優(yōu)良,無跟腱再次斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

[1] Maffulli N,Ajis A.Management of chronic ruptures of the achilles tendon[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,90：1348-1360.

[2] Garden DG,Noble J,Chalmens J,et al.Rupture of the calcaneal tendon：the early and the late management[J].J Bone Joint Surg(Br),1987,69：416-420.

[3] Maffulli N.The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tenon.A prospective study in 174 patients[J].AM J Sports Med,1998,26(2)：266-270.

[4] Moller M,Movin T,Granhed H,et al.Acute rupture of tendon Achillis.A prospective randomised study of comparison between surgical and non-surgical treatment[J].J Bone Joint Surg(Br),2001,83(6)：843-848.