鐘玉紅,溫桂梅

我院是中山市白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)定點醫(yī)院之一,在每年的白內(nèi)障防盲治盲活動中,往往短期內(nèi)集中進(jìn)行大量的白內(nèi)障復(fù)明手術(shù),病人住院時間短,周轉(zhuǎn)快,出入院人數(shù)多。表格式護(hù)理記錄單采取表格記錄的方式,形成指引式的陳述,由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實時書寫,減輕了護(hù)士的書寫負(fù)擔(dān),規(guī)范了專科護(hù)理行為[1]。我院從2007年3月建院之初起,依據(jù) 2003年《廣東省病歷書寫規(guī)范》自行設(shè)計了白內(nèi)障手術(shù)表格式護(hù)理記錄單并應(yīng)用于大批量的白內(nèi)障防盲手術(shù)中,2009年依據(jù)廣東省衛(wèi)生廳主編的《臨床護(hù)理文書規(guī)范》(專科篇)的要求,作了進(jìn)一步的完善,使用至今,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年3月我院開業(yè)至今所有的白內(nèi)障手術(shù)病人,共 2 456例。

1.2 表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計原則 遵循護(hù)理記錄不僅是實際護(hù)理工作的記錄,也是操作性護(hù)理記錄的原則。設(shè)計時必須遵照法律法規(guī)的要求,強(qiáng)調(diào)對?？谱o(hù)理及其相關(guān)文書表達(dá)的規(guī)范[1]。對工作有指導(dǎo)、監(jiān)督和約束作用,保持護(hù)理的整體連貫性及動態(tài)適時性,做到快捷、省時、實時記錄。

1.3 表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計 根據(jù)大批量白內(nèi)障手術(shù)病人住院時間短(平均2 d或3 d)、周轉(zhuǎn)快及白內(nèi)障手術(shù)?？谱o(hù)理的特點,設(shè)計首次護(hù)理記錄單、術(shù)前準(zhǔn)備單、手術(shù)安全核對單、術(shù)后護(hù)理單、手術(shù)護(hù)理記錄單、出院護(hù)理記錄單等6種白內(nèi)障手術(shù)表格式護(hù)理記錄單。

1.3.1 首次護(hù)理記錄單 首次護(hù)理記錄單是在病人入院時護(hù)士對其進(jìn)行的首次全面評估和提出護(hù)理重點的護(hù)理記錄,要求在本班內(nèi)完成。內(nèi)容包括病人個人資料、生命體征、心理狀況、生活能力、病史、視力、眼壓、眼科手術(shù)史等眼部情況,入院指導(dǎo)、病人安全、護(hù)理交班重點以及提醒醫(yī)生予以關(guān)注和提醒家屬予以關(guān)愛的事情。由責(zé)任護(hù)士在相應(yīng)欄目內(nèi)用打“√”和填寫數(shù)據(jù)與文字的方式填寫。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理單 術(shù)前準(zhǔn)備單和術(shù)后護(hù)理單設(shè)計在同一張表單上。術(shù)前準(zhǔn)備單是為病人所做全部術(shù)前準(zhǔn)備工作的綜合記錄,包括術(shù)前醫(yī)囑及護(hù)囑執(zhí)行、核對和術(shù)前病人交接3個部分[1]。內(nèi)容包括核對醫(yī)囑、手術(shù)通知單及手腕標(biāo)識帶,確保病人身份、手術(shù)名稱、眼別標(biāo)記的正確;病人生命體征、身體各項輔助檢查、人工晶狀體度數(shù)的測量、術(shù)眼淚道沖洗、結(jié)膜囊沖洗及散瞳、手術(shù)同意書的簽署等術(shù)前準(zhǔn)備情況,由病區(qū)護(hù)士執(zhí)行,并在相應(yīng)的欄目內(nèi)打“√”和填寫數(shù)據(jù)的方式填寫,完成后簽名。術(shù)前病人交接工作是在手術(shù)前由病區(qū)護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士交接病人時完成,雙方簽名確認(rèn)。術(shù)后護(hù)理單重點記錄手術(shù)名稱、麻醉方式、病人返回病室時間、生命體征、術(shù)眼情況、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和對護(hù)理的需求等情況。

1.3.3 手術(shù)安全核對單 手術(shù)安全核對單是在手術(shù)開始實施前,由手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士根據(jù)病人手腕標(biāo)志帶、病人病歷、手術(shù)通知單等對手術(shù)病人身份及手術(shù)眼別、人工晶狀體度數(shù)、手術(shù)同意書等進(jìn)行術(shù)前最后確認(rèn)和核對,無誤后由巡回護(hù)士在相應(yīng)的欄目內(nèi)打“√”表示,手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士簽名確認(rèn)后方可開始手術(shù),防止手術(shù)病人、眼別、人工晶狀體度數(shù)發(fā)生錯誤,確保手術(shù)安全。

1.3.4 手術(shù)護(hù)理記錄單 手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)病人術(shù)前一般情況、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、滅菌包檢測合格、人工晶狀體等情況進(jìn)行記錄,巡回護(hù)士在相應(yīng)欄目內(nèi)用打“√”和填寫數(shù)據(jù)與文字的方式根據(jù)實際情況填寫并簽名。人工晶狀體標(biāo)志粘于手術(shù)護(hù)理記錄單上,由手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)并簽名。

1.3.5 出院護(hù)理記錄單 出院護(hù)理記錄包括出院小結(jié)和出院指導(dǎo),其內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)眼恢復(fù)情況、出院日期及出院指導(dǎo)等。責(zé)任護(hù)士在相應(yīng)的欄目內(nèi)填寫并簽名。

2 結(jié)果

2.1 臨床使用滿意度 在大批量的白內(nèi)障防盲手術(shù)病人住院過程中,使用自行設(shè)計的6種表格式護(hù)理記錄單,確保了護(hù)理書寫的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化,突出了?？铺攸c,其指引式的書寫方式對新入職和輪崗的護(hù)士幫助尤其大,有效縮短了書寫時間,提高了護(hù)理水平和效率[2],起到了預(yù)防和杜絕護(hù)理差錯事故發(fā)生的作用,確保了醫(yī)療、護(hù)理安全。

2.2 病人滿意度 從2007年3月建院起,每月以電話回訪的形式對病人進(jìn)行滿意度調(diào)查,在白內(nèi)障防盲治盲活動開展過程中,每月病人滿意度均達(dá)到99%以上。

3 小結(jié)

我院是成立3年的眼科?？漆t(yī)院,90%的護(hù)士在入職時不具備眼科護(hù)理知識,如何讓他們盡快適應(yīng)工作,在大批量的白內(nèi)障防盲手術(shù)護(hù)理中避免差錯發(fā)生,保證病人醫(yī)療安全,除了做好護(hù)士崗前培訓(xùn)外,制訂眼科護(hù)理指引,表格式護(hù)理記錄單就是其中的一種制度。其框架式的結(jié)構(gòu),對“做”和“記”有很強(qiáng)的指導(dǎo)和約束作用,護(hù)士應(yīng)該做的記錄單上一目了然,起到指引、提示和督促作用[3]。表格式護(hù)理記錄單因其省時、清晰、簡潔、便于適時記錄特別適合手術(shù)科室使用[4]。在大批量的白內(nèi)障防盲手術(shù)病人住院過程中,使用表格式護(hù)理記錄單的護(hù)理干預(yù)策略,對于優(yōu)化護(hù)理工作流程、保障病人安全是行之有效的方法之一。

[1]陳偉菊,彭剛藝.臨床護(hù)理文書規(guī)范(專科篇)[M].廣州:廣東科技出版社,2009:2;51;313.

[2]任定玉,韓智云,朱大茹.護(hù)理記錄存在的問題及表格式記錄單的設(shè)計應(yīng)用[J].全科護(hù)理,2009,7(6):1559-1561.

[3]楊悅,翟東進(jìn).表格式一般護(hù)理記錄的設(shè)計和應(yīng)用效果[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(1):33-34.

[4]剛海菊,黃莉,張華清.護(hù)理記錄書寫質(zhì)量控制的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理,2010,8(1A):61-62.