付 莉,吳乃君

呼吸機已在臨床廣泛應(yīng)用,并救治了大量呼吸停止和呼吸衰竭及急危重癥病人,但同時也引起了一系列問題如呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)。美國全國醫(yī)院感染監(jiān)測(National Nosocomial Infections Surveillance,NNIS)系統(tǒng)將VAP定義為:病人經(jīng)氣管切開或是氣管插管接受支持或控制通氣,通氣時間48 h以上或停止機械通氣或去除人工氣道48 h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[1]。機械通氣(MV)病人VAP的發(fā)生率為9%～69%,機械通氣每增加1 d,發(fā)生肺炎的危險性增加1%～3%[2,3]。VAP是機械通氣過程中最嚴重的并發(fā)癥之一?，F(xiàn)將其發(fā)生的相關(guān)因素及其護理進展進行綜述,以便更好地預(yù)防和減少VAP的發(fā)生。

1 發(fā)生VAP的高危因素

1.1 高急性病理生理改變及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ) 據(jù)范書山[4]報道,VAP病人的年齡偏高,年齡>60歲的病人VAP發(fā)病率為51.57%。由于老年病人體質(zhì)相對較差,免疫功能下降,全身各臟器不同程度發(fā)生退行性變化,且多有慢性肺部疾病史,易發(fā)生VAP。給予營養(yǎng)支持治療及調(diào)節(jié)免疫力對控制VAP的發(fā)生有一定作用。APACHEⅡ評分是評價重癥病人病情的生理指標(biāo),是對病人進行的綜合評價,臨床應(yīng)用于分析危重病人的死亡危險度及預(yù)測危重病人的轉(zhuǎn)歸。據(jù) Pawar等[5]報道,APACHEⅡ評分可以作為預(yù)測VAP發(fā)生的危險因素。

1.2 呼吸道防御機制受損及口咽部定植菌的侵入 機械通氣時人工氣道的建立破壞了呼吸道正常的生理和自然防御功能,削弱了上呼吸道的濾過和溫濕作用,抑制了下呼吸道的黏液纖毛系統(tǒng),使呼吸道防御機能降低,消除異物能力下降,呼吸道更加脆弱且易于感染[6]。此外,環(huán)繞氣囊處積聚的分泌物及細菌隨呼吸運動、一過性氣囊壓力下降、體位改變、氣管管徑改變等,從氣囊的邊緣流入下呼吸道。有研究表明,在氣管導(dǎo)管上方滯留物與下呼吸道分泌物病原菌一致率達62.5%,說明VAP與氣囊上滯留物細菌繁殖、移行有關(guān),此外聲門下與氣囊上間隙由于氣囊壓迫,血液供應(yīng)較差,有利于細菌繁殖[7]。

1.3 氣管導(dǎo)管的細菌生物被膜形成 氣管導(dǎo)管的細菌生物被膜是指吸附于氣管導(dǎo)管內(nèi)表面并分泌黏多糖、纖維蛋白、脂蛋白等形成黏液樣多糖蛋白復(fù)合物。MV時氣管導(dǎo)管內(nèi)的氣體及吸痰時吸痰管的機械碰撞導(dǎo)致細菌生物被膜移動、堆積或脫落,使含有大量細菌的生物被膜碎片向氣管內(nèi)釋放,成為向氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)接種高濃度細菌的來源之一,這也是導(dǎo)致VAP反復(fù)發(fā)生和難治的重要原因之一[8]。近年來對VAP的病原學(xué)研究顯示,機械通氣第3天～第10天多以革蘭陰性菌為主,10 d后開始出現(xiàn)革蘭陽性菌及真菌。其中革蘭陰性菌中占首位的是銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌[7,9]。

1.4 留置鼻胃管的時間 胃內(nèi)容物的反流和吸入是肺炎發(fā)生的重要原因。M V病人本身就存在許多易導(dǎo)致胃食管反流和誤吸的因素,如:氣管插管本身可抑制吞咽活動,削弱食管對反流胃內(nèi)容物的清除功能;氣管導(dǎo)管氣囊壓迫食管上段括約肌也可能影響食管吞咽及防止反流的功能;大量使用鎮(zhèn)靜劑也容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流和吸入[10]。而留置鼻胃管更是削弱了食管末端括約肌的功能,極易產(chǎn)生胃食管反流,使胃內(nèi)細菌隨反流物進入呼吸道引起感染。有研究發(fā)現(xiàn),留置鼻胃管時間短的病人VAP發(fā)生率低[5]。因此,如果臨床條件允許盡早拔除鼻胃管,以減少胃部細菌定植,降低肺部感染的發(fā)生率。

1.5 胃液微生物定植 危重癥病人常給予H2受體阻滯劑,以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生,卻導(dǎo)致胃液p H升高,使胃腔定植菌明顯增加。有研究發(fā)現(xiàn),胃液p H值≤4時,VAP發(fā)生率為34.5%;胃液p H值>4時,VAP發(fā)生率為60.9%。隨著胃液p H值的升高,VAP發(fā)生率隨之升高[11]。

1.6 抗生素的應(yīng)用 抗生素的應(yīng)用對于控制原發(fā)病的感染是必不可少的,但是長期應(yīng)用抗生素治療原發(fā)病并不能有效地預(yù)防VAP的發(fā)生。有研究表明,病人使用了抗生素,但呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率仍高達41.56%,可能與以下因素有關(guān):一方面病原菌的變遷和多重耐藥菌的出現(xiàn),使抗生素治療產(chǎn)生了一些新的變化,由于VAP具有地方性和流行病的某些特點,不同醫(yī)療單位病原菌的流行可能不一樣,VAP病原菌向著多耐藥和更難治療的致病菌發(fā)展,臨床上需要更新、更有效的抗生素治療VAP;另一方面可能是抗生素的應(yīng)用時間過長或抗菌譜過廣,導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生,并且引起篩選作用及隨后的耐藥菌株定植致二重感染,且使病人更易感染高危病原菌如銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、真菌等[5]。最近的研究表明,預(yù)防性應(yīng)用頭孢類和喹諾酮類抗生素對于誘發(fā)不動桿菌屬所致的VAP是獨立的危險因素[12]。

1.7 其他相關(guān)因素

1.7.1 血清白蛋白與VAP的發(fā)生 血清白蛋白是反映內(nèi)臟蛋白水平的重要指標(biāo)之一。有研究表明,血清白蛋白降低時胸腺萎縮,CD4+T淋巴細胞計數(shù)下降,并可減弱支氣管黏膜上皮的纖毛運動、支氣管收縮及咳嗽反射,對支氣管黏膜起保護作用的黏液減少,呼吸道屏障防御功能受損;還可使肺泡表面活性物質(zhì)的合成減少以及導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫等一系列改變,細菌更易吸附于呼吸道黏膜上皮[5]。

1.7.2 血糖與VAP的發(fā)生 2001年 Van den Berghe等[13]通過對外科ICU 1 548例病人的隨機、對照研究發(fā)現(xiàn),用胰島素嚴格控制血糖(血糖控制目標(biāo)為4.4 mmol/L～6.1 mmol/L)相對于常規(guī)治療,明顯降低了ICU內(nèi)和住院期間的病死率,同時多器官功能衰竭(MODS)、敗血癥等的發(fā)生率也明顯減少,還可以減少呼吸機應(yīng)用時間。有研究表明,血糖控制接近正常值的病人VAP發(fā)生率低[5]。嚴格控制機械通氣病人的血糖對于預(yù)防VAP的發(fā)生有重要的臨床意義。

2 護理

2.1 預(yù)防交叉感染,強調(diào)手衛(wèi)生 嚴格管理制度,限制探視,定時通風(fēng),保持室內(nèi)空氣清新,室溫24℃～26℃,濕度50%～60%,每日用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機消毒 3次,每次 1 h。所有醫(yī)護人員在操作前后無論是否戴手套均應(yīng)有效洗手,提倡使用洗手液和流動水洗手法。胡必杰[14]報道,采用固體肥皂洗手是造成醫(yī)院內(nèi)交叉感染的重要環(huán)節(jié),肥皂含菌濃度達到(1×10)(4～5)cfu/g～(3×10)(3～4)cfu/g。使用具有抗菌作用的洗手液在減少ICU病房內(nèi)的醫(yī)院感染方面可能比非醫(yī)用肥皂更加有效。而應(yīng)用非無菌手套減少手部細菌的效果同戴無菌手套與洗手并用的效果無差別,該措施簡單、價廉、有效,適于在所有病房內(nèi)常規(guī)應(yīng)用,但遺憾的是,在ICU內(nèi)依從性并不理想,這可能與醫(yī)護人員工作較為繁忙有關(guān)[15]。

2.2 改善全身狀態(tài),加強營養(yǎng) 注意每日液體攝入量、熱卡和營養(yǎng),維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。采用鼻飼流質(zhì)增加營養(yǎng),由少到多,由稀到濃,必要時可行深靜脈營養(yǎng)支持。鼻飼時防止誤吸,速度不宜過快,選用小口徑胃管,分頓喂食或小量持續(xù)喂食,鼻飼后30 min不能常規(guī)吸痰。從預(yù)防角度看,腸內(nèi)喂養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)可最大限度地減少細菌易位,維持正常腸道菌群平衡,并可預(yù)防腸黏膜絨毛萎縮。

2.3 呼吸道及口咽部護理

2.3.1 體位護理 對于機械通氣病人給予半臥位,一般床頭抬高角度以 30°～45°為宜。半臥位可減少胃液反流,避免口腔分泌物吸入,是降低VAP發(fā)病率的重要預(yù)防措施[16]。

2.3.2 定期檢查胃管位置和觀察腸蠕動 鼻飼時先回吸胃內(nèi)容物的量,調(diào)整進食量及速度,避免胃內(nèi)容物反流發(fā)生。應(yīng)用胃黏膜保護劑硫糖鋁替代制酸劑或H2受體拮抗劑,降低胃液p H值[17]。

2.3.3 口腔護理 牙菌斑和口咽部上皮細胞黏附的呼吸道病原菌容易進入下呼吸道,是導(dǎo)致 VAP發(fā)生的重要原因[18]。ICU護士應(yīng)重視口腔護理的作用和質(zhì)量,不僅是為了病人的生理舒適和口腔健康,更重要的是為了減少VAP的發(fā)生和促進疾病轉(zhuǎn)歸[18]。Budzilek[19]建議,每12 h給予全面的口腔清洗1次,包括牙齒和口腔舌咽部黏膜,可有效預(yù)防VAP的發(fā)生。在給經(jīng)口氣管插管病人進行口腔護理時,最好使用電動牙刷[20]或是軟毛的兒童牙刷[21],能夠盡可能擴大清洗的面積。如果無法為病人刷牙,應(yīng)每4 h用海綿棒常規(guī)護理1次[19]。有關(guān)口腔溶液的選擇,Tantipong等[22]經(jīng)過隨機對照試驗和Meta分析后認為,2%氯己定可以減少口腔細菌的黏附、牙菌斑和牙齦炎的發(fā)生,對早期VAP的發(fā)生均有預(yù)防作用。徐穎鶴[23]研究認為氯己定對細菌的耐藥性沒有影響。經(jīng)稀釋的1%碳酸氫鈉和過氧化氫同樣能有效清除口腔異物、減輕細菌黏附。加強對ICU病人口、咽部護理,采用口泰、呋喃西林漱口液清潔口咽部是有效降低口咽部細菌定植的方法[24]。另外,徐瑾[25]采用沖洗法聯(lián)合擦洗法對放置氣管插管和牙墊的機械通氣病人做口腔護理,可以有效地清潔口腔。

2.3.4 吸痰護理 根據(jù)病人需要適時吸痰,可減少吸痰次數(shù),從而減少對病人的機械性刺激,降低 VAP發(fā)生率[26]。龐愛華[27]進行的實驗性研究認為,吸引管的插入深度應(yīng)比氣管插管或氣管切開插管再長 1 cm～2 cm,有附件(調(diào)節(jié)器、呼吸機接頭等)時,另加附件的長度,這種深度能夠顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生且吸痰效果好,明顯優(yōu)于吸引管插入深度小于氣管插管或氣管切開套管深度的方法和吸引管插到遇阻力后再上提0.5 cm～1.0 cm的方法。但Vandeleur等[28]的研究則認為,吸引管插入深度小于人工氣道長度的吸痰方法與大于人工氣道長度的吸痰方法相比,病人帶管時間、病死率、住ICU的天數(shù)、肺部感染的時間和吸痰相關(guān)的不適癥狀的發(fā)生率顯著降低。吸痰前注入生理鹽水濕化液一直是一種常規(guī)方法,但現(xiàn)有研究報道,用生理鹽水作為濕化液不僅不能稀釋痰液,而且會造成細支氣管阻塞和感染,因為生理鹽水根本不能與分泌物混合,而當(dāng)一定的鹽水進入氣道會引起病人的咳嗽。近年來,廣泛使用的密閉式吸痰法是一種不需要脫開呼吸機或停止機械通氣的吸痰操作,具有持續(xù)氧療、維持氣道正壓通氣、減少痰液暴露、減少環(huán)境污染等優(yōu)點。有研究顯示,密閉式吸痰法是預(yù)防VAP的有效措施之一,且密閉式吸痰管更換時間可達24 h[29]。

2.3.5 呼吸道管理 人工氣道建立后部分正常的上呼吸道生理功能喪失,濕化不足可能造成氣道內(nèi)的分泌物排出不暢及損傷黏液纖毛系統(tǒng),所以氣管切開后應(yīng)保持呼吸道的溫濕度,定時氣管內(nèi)滴藥、霧化吸入。近年來臨床使用的加熱導(dǎo)線型濕化器可以調(diào)節(jié)吸入管道氣體的溫度,使之保持在32℃～36℃,避免氣體在管道內(nèi)形成冷凝液,降低了VAP的發(fā)生率[30]。同時可選擇型號適宜的可沖洗氣管套管(高容量低壓氣管套管)置入,其側(cè)管末端用無菌紗布包裹,每日更換。采用型號適宜的一次性無菌硅膠吸痰管,先通過氣管套管吸凈氣管及支氣管內(nèi)的痰液,再吸凈口及鼻咽部的分泌物,然后通過氣管套管的側(cè)管吸凈套囊上方和聲門下方之間的潴留物,并低壓注入0.9%氯化鈉注射液4 mL～5 mL至套囊上腔隙,沖洗后由原側(cè)管吸凈。如潴留物過多或呈膿性,可反復(fù)沖洗至澄清,每次吸引盡可能吸凈,吸引不同的部位均要更換吸痰管。通過可沖洗氣管套管的側(cè)管可直接吸出套囊上積液,切斷了胃—口咽—下呼吸道逆行感染途徑,減少了口咽部細菌定植,防止感染性分泌物誤吸。目前臨床上普遍使用的人工鼻又稱熱-濕交換器(HME),能使氣體以溫?zé)?、濕化的狀態(tài)帶入人體氣道內(nèi),并具有一定的過濾作用。2005年美國發(fā)布的《VAP診療指南》指出,被動濕化器或熱-濕交換器可降低呼吸機回路中的細菌定植,但不一定能降低VAP的發(fā)生率[31],因此這些措施不能被看作預(yù)防肺炎的工具。另外,Siempos等[32]通過隨機對照試驗和Meta分析研究被動濕化對機械通氣病人疾病轉(zhuǎn)歸的影響,發(fā)現(xiàn)優(yōu)先使用主動濕化或被動濕化都不能有效減少機械通氣病人VAP的發(fā)生。

2.4 合理用藥 根據(jù)病原菌有針對性地選擇敏感的抗生素。1 d～2 d做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,動態(tài)觀察病人肺部感染細菌菌種的變化及耐藥性,及時調(diào)整抗生素,慎用廣譜抗生素,盡量縮短用藥時間。為預(yù)防潰瘍出血,各種制酸劑和H2受體阻滯劑的使用使胃液p H值升高,革蘭陰性菌生長繁殖,含大量革蘭陰性菌的胃液反流入口咽部,誤吸后沿氣管插管下行引起感染。硫糖鋁預(yù)防胃潰瘍出血的效果與阻滯劑無明顯差別,但不改變胃液p H值,可有效減少胃內(nèi)細菌增殖,預(yù)防VAP發(fā)生。

2.5 盡早脫機和拔管 呼吸機管道污染率與使用時間成正比,細菌半定量培養(yǎng)結(jié)果提示,污染菌濃度隨管道留置時間延長而明顯增加,所以盡早脫機是預(yù)防VAP的最終解決方法[33]。

2.6 加強護士培訓(xùn),強化醫(yī)護溝通 Bloos等[34]認為,評估護士是否進行崗前培訓(xùn),明確VAP的護理措施,對提高VAP病人的生存質(zhì)量、降低VAP的發(fā)生有重要意義。Manojlovich等[35]認為,護士對病人的積極健康評估與醫(yī)生之間的溝通失誤可能造成不利的影響,與VAP的預(yù)測有重要關(guān)系。

3 小結(jié)

加強VAP高危因素監(jiān)測,提高病人的免疫力,加強呼吸道管理,提高護理操作水平,強化醫(yī)護溝通,嚴格執(zhí)行無菌技術(shù),合理使用抗生素,盡可能縮短有創(chuàng)機械通氣時間,爭取早日拔管,可有效防止VAP的發(fā)生。

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