蔣 瑋,陳素蘭,張 楠,余 詠

手術(shù)室是外科診治和搶救病人的重要場(chǎng)所。由于工作性質(zhì)緊張、繁忙,病人病情危急,醫(yī)務(wù)人員接觸病人血液、體液、分泌物等感染源的幾率也明顯高于醫(yī)院其他科室,皮膚和黏膜接觸性感染成為手術(shù)室工作人員主要的職業(yè)感染方式。近年來(lái),發(fā)達(dá)國(guó)家血源性病原體職業(yè)暴露的發(fā)生率已明顯下降,其主要經(jīng)驗(yàn)是防護(hù)知識(shí)的普及和安全培訓(xùn),以及廣泛使用安全容器和器械[1]。了解我國(guó)大型醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)性暴露狀況,對(duì)探討手術(shù)室規(guī)范化管理模式具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 基本情況 我院是擁有1 200張床位的綜合性醫(yī)院,2008年6月—2009年6月的手術(shù)量為8 915臺(tái)。每年6月全院人員進(jìn)行乙型肝炎、丙型肝炎、人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)自身免疫性疾病的血清學(xué)監(jiān)測(cè)。手術(shù)室設(shè)專(zhuān)人進(jìn)行感染監(jiān)控和防護(hù)知識(shí)教育活動(dòng),所有工作人員按計(jì)劃進(jìn)行乙型肝炎預(yù)防免疫。要求外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士在遭遇暴露污染后立即主動(dòng)填寫(xiě)《手術(shù)室接觸污染登記表》。專(zhuān)職人員需對(duì)已登記人員進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤監(jiān)測(cè)。

1.2 手術(shù)室接觸性暴露發(fā)生率的回顧分析 根據(jù)2008年6月—2009年 6月“手術(shù)室接觸污染登記表”的數(shù)據(jù)記錄,分析接觸暴露的特征性數(shù)據(jù),如暴露例數(shù)、類(lèi)型、原因、部位、污染物感染狀態(tài)等。同時(shí)統(tǒng)計(jì)同期手術(shù)室內(nèi)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員總數(shù)。

1.3 接觸性感染的知曉率和執(zhí)行率調(diào)查 采用問(wèn)卷調(diào)查的方式分析 2008年6月—2009年6月外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)室內(nèi)接觸性感染的知曉情況和防護(hù)性措施的使用情況,如口罩、護(hù)目鏡、雙層手套、鞋套、彎盤(pán)傳遞技術(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)和Fisher檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 接觸性暴露的發(fā)生率 共發(fā)生518起接觸性損傷,其中295起(57%)為醫(yī)生,223起(43%)為護(hù)士,醫(yī)生平均工作時(shí)間9.4年(3個(gè)月至33年),護(hù)士4.2年(1個(gè)月至 25年)。結(jié)果表明,手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員仍然存在較高的感染暴露風(fēng)險(xiǎn),暴露原因因工作性質(zhì)各不相同。外科醫(yī)生最常見(jiàn)的原因是縫合,其次是濺血;麻醉醫(yī)生最常見(jiàn)的原因是插管時(shí)病人嗆咳濺液;器械護(hù)士最常見(jiàn)的原因是清點(diǎn)和分類(lèi)器械以及傳遞銳利器械,巡回護(hù)士以接觸病人的血液、尿液和口腔分泌物最為常見(jiàn)。詳見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員接觸性暴露情況分析

2.2 醫(yī)務(wù)人員接觸性感染知曉率和執(zhí)行率 收回518份調(diào)查問(wèn)卷,包括295人次手術(shù)醫(yī)生和223人次護(hù)士,雖然有95人報(bào)告有接觸性污染史(72名手術(shù)醫(yī)生和 23名護(hù)士),但是僅有22%能及時(shí)報(bào)告,41%只在病人有乙型肝炎、丙型肝炎和HIV陽(yáng)性時(shí)才報(bào)告;護(hù)目鏡、雙層手套、口罩的使用率非常低,只有9%被調(diào)查者常規(guī)使用“手不接觸”技術(shù),如使用彎盤(pán)傳遞尖銳物品、單手回套針頭等。詳見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員接觸性污染的知曉率和執(zhí)行率(n=518) %

3 討論

手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員從事?lián)p傷性操作、接觸到銳器和污染物品、體液的機(jī)會(huì)較多,直接暴露于傳染源下的幾率更高[2],手術(shù)室內(nèi)的接觸性污染在我國(guó)大型醫(yī)院仍然存在較高的發(fā)生率。外科醫(yī)生和器械護(hù)士緊密接觸,交遞物品的空間狹小,通常認(rèn)為外科醫(yī)生和器械護(hù)士在銳利物品的傳遞過(guò)程以及縫合中最易造成傷害,但是,本調(diào)查結(jié)果表明,醫(yī)生和護(hù)士損傷的原因各不相同,防止損傷的措施也應(yīng)有差異。

外科醫(yī)生的接觸性污染以針刺傷和噴濺最為常見(jiàn)。針刺最常發(fā)生于深部組織縫扎,而不是通常我們認(rèn)為的皮膚縫合。雖然有人提議使用鈍圓針縫合,以提高安全性,降低損傷發(fā)生率,但很少有外科醫(yī)生采取這種方法,有必要給外科醫(yī)生強(qiáng)調(diào)使用鈍圓針的必要性。噴濺最常發(fā)生于血管意外損傷出血,包括腦外科手術(shù)的開(kāi)顱階段。噴濺同時(shí)是麻醉醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生首要的接觸方式。由于對(duì)氣管插管病人通常采用保留自主呼吸的插管方式,或者在氣管拔管時(shí)病人的分泌物最易噴濺到醫(yī)生面部及眼睛[3]。

器械護(hù)士的損傷多出現(xiàn)在清點(diǎn)或整理器械時(shí)。器械護(hù)士常戴單層手套,手術(shù)結(jié)束后做上述工作時(shí)常已很疲勞,特別是近年手術(shù)量增加,工作強(qiáng)度增大,最容易發(fā)生銳器傷[4]。所以,除了要求戴雙層手套,有必要改變清點(diǎn)和整理器械的方式,如清點(diǎn)器械時(shí)手不接觸或清洗后清點(diǎn)。同時(shí)合理調(diào)配器械護(hù)士手術(shù)時(shí)間安排,以保持旺盛的工作精力。巡回護(hù)士的接觸性污染以體液為主,主要發(fā)生在擺置手術(shù)體位和處理標(biāo)本過(guò)程,因此有必要強(qiáng)調(diào)巡回護(hù)士應(yīng)戴手套,污染后及時(shí)更換[5]。

調(diào)查還提示外科醫(yī)生和器械護(hù)士對(duì)保護(hù)性器具(如雙層手套、口罩、護(hù)目鏡)和防護(hù)性措施(如手不接觸技術(shù))的作用認(rèn)識(shí)不足。在使用率上明顯低于Tarantora等[1]的報(bào)道。有些接觸源于手套破裂或術(shù)野噴濺,接觸到血液或體液,如果戴雙層手套或口罩以及護(hù)目鏡則可以完全避免[6]。另外,有報(bào)道表明手術(shù)室人員皮膚和黏膜與病人接觸的幾率為6.4%～50.0%。因此,可以設(shè)想有很多手術(shù)室人員在手術(shù)過(guò)程中雖然接觸了血液或體液,但并無(wú)知覺(jué)。手術(shù)病人很多感染乙型肝炎或丙型肝炎,HIV感染者也逐年增多。因此,手術(shù)室應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)性措施的執(zhí)行力度,加強(qiáng)手術(shù)室人員的教育和培訓(xùn),改進(jìn)器械安全性,如便攜式容器、一次性手術(shù)刀等,對(duì)特殊手術(shù)、特殊情況應(yīng)采取特殊的處理方式,只有這樣,才能徹底減少損傷發(fā)生。

[1] Tarantora A,Golliot F,L'Heriteau F,et al.Assessment of preventive measures for accidental blood exposure in operating theaters:A survey of 20 hospitals in Northern France[J].Am J Infect Control,2006,34:376-382.

[2] Berguer R,Heller PJ.Preventing sharps injuries in the operating room[J].JAm Coll Surg,2004,3:462-467.

[3] 鄧?yán)?江蘭英.手術(shù)部醫(yī)務(wù)人員銳器傷調(diào)查分析與對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(5):688-689.

[4] 曹萍.手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露與防護(hù)措施[J].全科護(hù)理,2010,8(4C):1100-1101.

[5] 周陽(yáng),李映蘭,鄭悅平.手術(shù)室護(hù)士銳器傷調(diào)查及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的管理探討[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(8):737-739.

[6] 謝紅珍,聶軍.國(guó)外護(hù)士銳器傷發(fā)生與防治研究概況[J].中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué),2003,30(6):42-45.