鄂麗麗

急性心肌梗死(AMI)屬急性冠脈綜合征(ACS)的嚴(yán)重類型。隨著人民生活水平的提高、膳食結(jié)構(gòu)的改變和壽命的延長,AMI發(fā)病率逐年增加,成為國人致死致殘的首位原因,嚴(yán)重影響著病人的生活質(zhì)量,大大加重了社會和家庭的負擔(dān)[1]。運動可使冠狀動脈結(jié)構(gòu)和血管調(diào)節(jié)能力發(fā)生改變,對心血管系統(tǒng)有益[2],通過對 AMI病人實施正確的運動訓(xùn)練將有利于提高AMI病人的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的運動訓(xùn)練是基于AMI后1周～2周壞死組織開始吸收,并且逐漸纖維化,在6周～8周形成瘢痕愈合[3]的理論,絕對臥床1周～2周,再逐漸增加活動量。但20世紀(jì)80年代歐美國家提倡無合并癥AMI病人于發(fā)病第5天下床活動,而且有研究證實這并不增加死亡及并發(fā)癥的發(fā)生率,并能提高康復(fù)后的生活質(zhì)量[4]。目前早期活動作為一種必需的康復(fù)方式已經(jīng)沖擊著傳統(tǒng)的制動觀念,并得到越來越多同行的認(rèn)同和響應(yīng)?，F(xiàn)將近5年我國有關(guān)AMI病人的早期活動管理研究進展綜述如下。

1 AMI病人早期活動管理的意義

1.1 減輕身體不活動的衰弱效應(yīng),促進舒適 有調(diào)查顯示,ACS病人入院72 h內(nèi)影響舒適狀況的主要因素是生理因素,病人的疲倦感最為突出,其中反映“臥床時間長,感到腰酸背痛”最多,其次是“不讓起來如廁,所以解小便、大便困難”[5]。便秘時用力排便易引起心力衰竭,甚至迅速死亡。另外,長期臥床隔膜上升,肺部不能充分膨脹,容易發(fā)生肺炎和肺不張;長期臥床使四肢肌肉容易僵硬,易發(fā)生萎縮、肌張力減退及下肢靜脈血栓形成。早期活動能明顯減少這些衰弱效應(yīng),減少或消除絕對臥床休息所帶來的不利影響,并逐步恢復(fù)一般日常生活活動能力(ADL)[6]。

1.2 改善功能貯量,提高生活質(zhì)量 宋澤等[7]對觀察組(早期活動)進行日常生活活動能力評定,即采用Barthel指數(shù)于病人出院前1周對病人進行測評,內(nèi)容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地走45 m、上下樓梯共10項,結(jié)果觀察組ADL總分為86.41分±17.53分,對照組(不進行早期活動)為72.80分±16.30分,觀察組日常生活能力明顯高于對照組(P<0.01)。隨著診療技術(shù)和護理水平的提高,AMI急性期病死率大大下降,因此努力恢復(fù)并提高存活者的生活質(zhì)量顯得更加重要[8]。

1.3 減少冠心病的危險因素 血漿同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平升高是動脈粥樣硬化的獨立危險因素。羅集等[9]對81例冠心病病人進行活動管理前后的Hcy水平測試,發(fā)現(xiàn)活動管理后 Hcy(12.67μmol/L±3.20μmol/L)較活動前(18.81μmol/L±3.17μmol/L)明顯降低。周勇等[10]對63例冠心病接受經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)治療后的病人進行運動訓(xùn)練,除3例病人未能完成運動處方外,60例病人運動后膽固醇(TC)5.12 mmol/L±1.12 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.32 mmol/L±0.35 mmol/L,較運動前TC(5.98 mmol/L±1.56 mmol/L)降低(P<0.05)、HDL-C(1.13 mmol/L±0.21 mmol/L)升高(P<0.05)。說明早期活動管理能顯著改善AMI病人的血脂水平、Hcy水平等冠心病的危險因素。

1.4 改善冠狀動脈血流,增強心功能 金培印等[11]研究表明,早期活動治療可降低AMI病人血漿腦鈉肽的水平,并對其心功能和遠期預(yù)后的評價有重要價值,是動態(tài)觀察 AMI病情的一個可靠指標(biāo)。趙安樂等[12]對71例AMI病人進行早期活動管理,比較早期活動前后心功能參數(shù)的變化。結(jié)果:①實驗組所有病人于AMI發(fā)病后2 d～3 d開始活動,其中3例病人出現(xiàn)胸悶、心慌,l例收縮壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 k Pa),經(jīng)減少活動量及活動速度后癥狀消失,其余病人無病情加重或并發(fā)癥出現(xiàn);②3周后實驗組復(fù)查心功能30例,其每分鐘輸出量為4.96 L±0.91 L,心臟指數(shù)3.26 L/(min·m2)±0.3 0 L/(min·m2),射血分?jǐn)?shù)0.58±0.09;對照組復(fù)查心功能28例,每分鐘輸出量4.00 L±0.86 L,心臟指數(shù)2.01 L/(min·m2)±0.45 L/(min·m2),射血分?jǐn)?shù)0.41±0.07,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。黎淑珍等[13]對20例 AMI病人進行早期活動管理,結(jié)果顯示較對照組傳統(tǒng)制動病人的心功能恢復(fù)好。黃久榮等[14]對62例早期活動者進行觀察,其心功能分級與心絞痛分級均較對照組明顯改善。可見,早期活動管理在AMI病人的心功能康復(fù)進程中發(fā)揮著積極的作用。

1.5 改善心理健康狀況 劉寧范等[15]對56例AMI病人進行早期活動管理,臥床病人離床活動前(住院第3天)有焦慮者42例,心率>75/min 36例;離床后(住院第 7天)有焦慮者8例,心率>75/min 5例。李世珍等[16]對68例AMI病人進行早期活動管理,精神憂郁者6例;而68例傳統(tǒng)制動組精神憂郁者28例?？梢?早期活動明顯減少AMI病人不良心理狀態(tài)對AMI冠脈事件的觸發(fā)因素,降低發(fā)生致命性冠脈事件的危險,又使病人變得樂觀,對生活和機體康復(fù)的信心明顯增強[14]。

1.6 改善預(yù)后,降低病死率 張連發(fā)等[17]通過對35例AMI病人進行早期活動管理,從診斷明確開始到出現(xiàn)死亡或滿2年為隨訪終點對其進行2年隨訪,早期活動組病死率14.3%,明顯低于對照組(37.1%),顯示早期活動管理有利于促進AMI病人的預(yù)后發(fā)展。

1.7 促進護患關(guān)系的和諧發(fā)展 AMI的發(fā)生發(fā)展過程涉及社會、文化、習(xí)俗、心理等許多因素,責(zé)任護士參與對 AMI病人的早期活動管理,不僅在病人入院時要對病人的病情做出正確的評估、正確的護理診斷,制訂詳細的活動計劃,在病人的活動過程中進行監(jiān)護、指導(dǎo),提供醫(yī)學(xué)知識和心理的支持,保證了活動的安全有效,減少了家屬及病人早期活動的盲目性[18]。這種“理想配合型”護患關(guān)系,使病人受益,服務(wù)滿意度提高。

2 AMI病人早期活動的管理

2.1 病人入選標(biāo)準(zhǔn) 符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),無嚴(yán)重并發(fā)癥(即無合并心力衰竭、休克、嚴(yán)重心律失常、梗死后心絞痛、低血壓)、心功能Ⅰ級或Ⅱ級的病人[15]。病情復(fù)雜、嚴(yán)重不符合入選要求的遵醫(yī)囑延長臥床休息時間。

2.2 心理護理 責(zé)任護士負責(zé)病人的活動管理,首先收集資料,評估病人情況,了解疾病過程、心理反應(yīng)、對疾病的了解程度、文化程度、家庭經(jīng)濟狀況和社會支持系統(tǒng)等情況,制訂個體化早期活動計劃,并將活動知識與康復(fù)信息介紹給病人,從身心兩方面指導(dǎo)病人進行活動。

2.3 活動方案 根據(jù)不同的個體情況進行選擇,以循序漸進地增加活動量為原則選擇活動方案。我國AMI早期活動方案有2周康復(fù)程序、3周康復(fù)程序以及為AMI合并心功能不全病人設(shè)計的4周康復(fù)程序?，F(xiàn)階段我國早期活動方案多選擇2周康復(fù)程序[19]:第1日臥床休息;第 2日臥床,床上坐起;第3日下床站立,床邊坐椅;第 5日室內(nèi)走動;第8日緩慢登梯,上下一層樓,至兩周末步行500 m,上下2層樓,踏車75圈,以代謝當(dāng)量(MET)計算為5METs。

2.4 活動時病情監(jiān)護 初始活動時予以常規(guī)心電監(jiān)護,密切觀察病人活動前后的病情變化,掌握停止活動指證及繼續(xù)活動指證,進行形體示范,嚴(yán)格限制活動的幅度和次數(shù),使病人的活動有安全保證[20]。

2.5 停止活動或減少活動的指證[21]①活動引起心悸、氣短等心臟不適癥狀;②心動過速,心率>110/min;③活動后收縮壓較活動前下降>20 mmHg;④心電圖ST段缺血型下降≥0.1 mV或抬高0.2 mV;⑤出現(xiàn)新的嚴(yán)重心律失常;⑥出現(xiàn)心絞痛發(fā)作。

2.6 繼續(xù)活動指證[22]①心率較休息時增加5/min～20/min;②收縮壓較休息時增加10 mmHg～40 mmHg;③無新的心律失?；騍T段改變;④無心臟癥狀(如心悸、胸痛等)及過度勞累。

2.7 記錄反饋 及時對活動效果做出評價,如有病情變化,立即報告,按醫(yī)囑將病人康復(fù)日程延長,做好詳細記錄,保證康復(fù)指導(dǎo)的連續(xù)性[18]。

3 早期活動管理的注意事項

早期活動管理的諸多優(yōu)勢使其逐步被臨床應(yīng)用,但是因為AMI病情的復(fù)雜及活動過程中存在如探陪人員變化、心理變化等變因的存在,因此早期活動存在一定的潛在危險因素。AMI常見并發(fā)癥如心律失常、心力衰竭、低血壓與休克、心臟破裂等常發(fā)生在AMI后1周內(nèi)[3],這使得早期活動過程中存在一定的風(fēng)險因素。另外,有些AMI病人癥狀不明顯者以及入院后癥狀很快減輕、體力恢復(fù)者因而不能充分認(rèn)識疾病的危險性,認(rèn)為醫(yī)護人員夸大其詞,對活動管理的依從性降低,自行加大活動量或者過度悲傷、喜悅引起猝死[5]。盧彩霞等[23]研究32例AMI發(fā)生猝死者,其中3例是活動不當(dāng)引起。

4 小結(jié)

早期活動管理在減輕AM I病人身體不活動的衰弱效應(yīng)、減少冠心病危險因素、改善功能儲量、增強心功能及降低病死率、改善心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量及提高服務(wù)滿意度等方面已得到循證醫(yī)學(xué)及循證護理研究的多方面承認(rèn)。早期活動管理縮短了AMI病人的住院天數(shù)[20,24,25],減少了經(jīng)濟費用和精神負擔(dān)[7],是一種有經(jīng)濟效益、社會效益的康復(fù)方案,符合我國國情需要。早期活動管理持續(xù)時間美國為1 d～14 d,我國目前的原則為14 d～28 d,實際上多有超過[19,26],這不僅歸因于病人與家屬本身對潛在危險的恐懼,可能也與我國緊張的醫(yī)患關(guān)系以及醫(yī)生與護士的安全顧慮有關(guān)。部分醫(yī)護人員以“疾病為中心”的守舊觀念、對運動知識缺乏、早期活動缺乏有效管理與宣傳等均是導(dǎo)致早期活動的積極信息知曉率低,實施率不高[27],使得以犧牲病人的舒適與生活質(zhì)量為代價來減少潛在危險發(fā)生的傳統(tǒng)制動方式仍在繼續(xù)。

早期活動管理的正確實施,有利于AM I病人的康復(fù),促進病人早期回歸家庭、回歸社會,提高病人生活質(zhì)量。醫(yī)護人員需要掌握早期活動管理的方法與潛在的危險因素,增強醫(yī)護人員風(fēng)險管理的意識,學(xué)習(xí)規(guī)避風(fēng)險的方法,導(dǎo)入服務(wù)理念,不斷更新觀念,加強宣傳,趨利避害,正確實施早期活動管理,將健康帶給病人[28]。為避免醫(yī)療糾紛,在AMI病人進行早期活動前要向病人及家屬說明康復(fù)療法的效果、安全性及心臟病的潛在危險,必要時要像手術(shù)前一樣讓病人簽字,以示承諾[22]。在早期活動管理的推進中護士與醫(yī)生起著同樣重要的作用。

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