金妲娜

浮膝損傷早期并發(fā)癥發(fā)生的原因及護(hù)理

金妲娜

浮膝損傷是指同側(cè)股骨和脛骨骨折造成膝關(guān)節(jié)兩側(cè)力臂喪失完整性的一種高能量損傷。近年來,隨著交通日益發(fā)達(dá),浮膝損傷亦明顯增多,病人人院時(shí)病情急、傷勢重,且有嚴(yán)重的并發(fā)癥,重者危及病人的生命,該損傷不僅處理上有一定難度,對臨床護(hù)理也有較高的要求。2005年1月—2009年6月我科共收治浮膝損傷病人35例,通過加強(qiáng)并發(fā)癥的早期觀察和護(hù)理、術(shù)后早期功能鍛煉,取得滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例,男 26例,女 9例,年齡 20歲～65歲,平均36歲;交通事故 28例,跌傷 5例,重物砸傷 2例;開放性骨折19例,其中股骨 6例,脛骨13例;閉合性骨折16例;合并內(nèi)臟損傷5例,顱腦損傷3例,脊柱骨折1例,骨盆骨折 2例,小腿皮膚潛行撕脫傷8例。同時(shí)伴創(chuàng)傷性休克12例,小腿骨筋膜間室綜合征4例,脂肪栓塞綜合征3例,合并血管神經(jīng)損傷6例,3例因小腿皮膚嚴(yán)重挫傷感染壞死。

1.2 治療方法 首先處理危及生命的損傷,根據(jù)傷情給予抗休克、止血、顱腦損傷治療、傷肢制動等。手術(shù)一期內(nèi)固定股骨脛骨者26例,分期固定9例,患肢先予石膏固定或骨牽引,待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。急診手術(shù)19例,擇期手術(shù)16例,手術(shù)時(shí)間在入院后1 h至10 d。其中15例行髓內(nèi)釘—髓內(nèi)釘固定,11例行鋼板—鋼板固定,9例行髓內(nèi)釘—鋼板固定。

1.3 結(jié)果 隨訪6個(gè)月～36個(gè)月(平均21個(gè)月),骨折愈合時(shí)間脛骨16周～43周(平均32周),股骨12周～54周(平均28周)。采用Karlstrm及O lerud標(biāo)準(zhǔn)[1]對隨訪病人下肢功能進(jìn)行評價(jià):優(yōu)(95分以上)13例,良(94分～85分)17例,可(84分～65分)5例,優(yōu)良率 85.71%。

2 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.1 創(chuàng)傷性休克 創(chuàng)傷性休克的原因除主要血管損傷出血外,與創(chuàng)傷嚴(yán)重、常有合并傷及骨折局部開放幾率高有很大的關(guān)系。本組發(fā)生創(chuàng)傷性休克12例,急診入院時(shí)表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁、脈搏細(xì)弱,脈率 120/min～ 140/min,呼吸淺快,26/min～32/min,血壓(70～80)/(50～60)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),四肢皮膚濕冷。有3例病人因就診時(shí)間較早,血壓處于代償狀態(tài),休克不明顯,對此類病人更應(yīng)引起高度警惕。護(hù)理措施:①病人受傷24 h～48 h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù),30 m in～60 m in測生命體征1次,必要時(shí)15 m in測量1次。觀察意識、四肢皮膚彈性及末梢血運(yùn)情況,注意保暖,吸氧。②建立有效的靜脈通道,大量快速輸血、輸液。早期快速大量輸液、輸血是抗休克的關(guān)鍵,在上肢或頸部建立2條外周靜脈通道快速輸入平衡液、血漿、濃縮紅細(xì)胞、低分子右旋糖酐,盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量,避免選擇下肢靜脈。本組12例遵醫(yī)囑在 30 min內(nèi)輸入平衡液1 000mL～2 000 mL。另外,2例休克病人合并脾破裂,主訴左上腹有較大范圍的持續(xù)性劇烈疼痛,體檢腹部部有明顯的壓痛和反跳痛,經(jīng)及時(shí)剖腹探查、脾切除術(shù)及抗休克治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 小腿骨筋膜間室綜合征 發(fā)生原因?yàn)閾p傷肌肉組織反應(yīng)性腫脹、石膏或外用夾板固定壓力過大、肢體骨折內(nèi)出血、筋膜縫合及繃帶包扎過緊均可引起筋膜間室壓力增加,造成室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)組織進(jìn)行性缺血,出現(xiàn)肢體循環(huán)、感覺和功能障礙[2]。病人主訴患肢難以忍受的疼痛且呈進(jìn)行性加重,小腿三頭肌及足趾麻木,被動伸趾痛,皮膚溫度降低,患肢高度腫脹。護(hù)理措施:①立即解除過緊的繃帶、石膏等外固定,將肢體放平,嚴(yán)禁抬高患肢、熱敷,以免動脈壓降低,促使小動脈關(guān)閉而加重組織缺血,同時(shí)應(yīng)減少肢體活動。②遵醫(yī)囑靜脈輸入20%甘露醇125 mL,8 h輸注1次。③受傷后3 d內(nèi),30m in觀察患肢腫脹、末端皮膚溫度、顏色等1次。本組4例病人均為護(hù)士早期發(fā)現(xiàn)并立即通知醫(yī)生,診斷為筋膜間室綜合征,急診行筋膜間室切開減壓術(shù),術(shù)后7 d～10 d行減張切口縫合術(shù)或局部植皮關(guān)閉創(chuàng)面,恢復(fù)良好。

2.3 脂肪栓塞綜合征 本組發(fā)生脂肪栓塞綜合征3例。有報(bào)道,脂肪栓塞綜合征是浮膝損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率高達(dá)9.4%～20.0%,病死率5%～15%[3]。發(fā)生原因?yàn)楦∠p傷患肢股骨骨折,骨髓腔被破壞,骨髓內(nèi)大量的脂肪滴釋出進(jìn)入骨折周圍血腫內(nèi),局部壓力增加時(shí)脂肪滴進(jìn)入破裂的血管,隨血流而進(jìn)入肺、腦、腎等,引起全身性脂肪栓塞,其中以肺部為主,表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難,呼吸28/m in～32/m in、煩躁不安、幻覺、口唇發(fā)紺、心動過速(心率 130/min～138/m in)、頭痛、咳嗽、胸痛、肺內(nèi)干濕啰音,血?dú)夥治鍪緞用}血氧分壓6.4 kPa～8.0 kPa,血氧飽和度68%～75%。血常規(guī)示血紅蛋白75 g/L～80 g/L,尿脂肪滴(+)。護(hù)理措施:損傷早期及時(shí)抗休克、吸氧,改善低氧狀態(tài),并應(yīng)用激素預(yù)防;搬動病人時(shí)動作輕柔,傷肢做到確實(shí)有效的制動,減少局部損傷,以減少脂肪進(jìn)入血液的可能,如病人突然出現(xiàn)失語、煩躁不安、譫妄、昏睡、昏迷或肌力下降、瞳孔大小不等,提示脂肪栓塞引起腦缺氧、腦水腫;如發(fā)現(xiàn)病人有呼吸困難,呼吸頻率為25/min以上,并伴有胸痛、胸悶、咳嗽,提示有肺栓塞。如有變化立即進(jìn)行搶救,在保持呼吸道通暢的情況下給予面罩吸氧,氧流量4 L/m in～5 L/m in,遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250 mL加地塞米松10mg靜脈輸注,每天1次;呋塞米10 mg～20 mg肌肉注射,每日1次或2次,并注意觀察水電解質(zhì)平衡,準(zhǔn)確記錄24 h出入量;靜脈輸注氨基酸和白蛋白,以減少脂肪動員,降低游離脂肪酸的毒性。經(jīng)過3 d～5 d系統(tǒng)治療和護(hù)理,3例脂肪栓塞綜合征病人癥狀均緩解,隨訪無后遺癥。

2.4 血管神經(jīng)損傷 交通傷或更嚴(yán)重的外傷時(shí),暴力和肢體的縱軸相垂直,骨折斷端平行位移增大,從而使膝關(guān)節(jié)周圍血管和神經(jīng)損傷的機(jī)會增加[4]。搬運(yùn)過程中方法不妥也可合并有血管、神經(jīng)損傷。護(hù)理措施:觀察患肢的皮膚色澤、溫度、足背動脈搏動、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)。如肢端末梢皮膚色澤呈暗紅色或紫紅色,提示靜脈回流不暢;如皮膚蒼白、皮膚溫度較低,提示動脈供血不足,應(yīng)仔細(xì)觀察,詳細(xì)記錄,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師查明原因或給予相應(yīng)處理;如肢體麻木不適,可能有神經(jīng)壓迫癥狀。本組6例合并血管神經(jīng)損傷,其中4例開放性骨折生命體征穩(wěn)定的前提下急診行內(nèi)固定、血管探查吻合術(shù);2例閉合性骨折但有骨干明顯移位的病人行神經(jīng)探查、內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后將病人安置在監(jiān)護(hù)室內(nèi)動態(tài)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度;嚴(yán)禁吸煙,病人臥床休息,患肢抬高制動,保持功能位。記錄24 h液體出入量,每30 min密切觀察肢體皮膚顏色、溫度、肢體感覺運(yùn)動情況、毛細(xì)血管回流及足背動脈搏動情況1次。做好生活護(hù)理,嚴(yán)防寒冷刺激,必要時(shí)烤燈照射。應(yīng)用抗凝解痙、抗生素藥物,并注意觀察用藥效果和反應(yīng)。

2.5 感染 創(chuàng)傷性浮膝為高能量損傷,開放骨折同時(shí)多合并局部嚴(yán)重軟組織及血管神經(jīng)等關(guān)節(jié)構(gòu)件損傷,故術(shù)后感染的可能性較大[5,6]。浮膝損傷有可能繼發(fā)創(chuàng)面、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染,甚至發(fā)生毒血癥、菌血癥或敗血癥。護(hù)理措施:遵醫(yī)囑合理使用抗生素,觀察創(chuàng)面有無滲出、切口有無紅腫熱痛,術(shù)后保持引流管通暢。在創(chuàng)面換藥、更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作,杜絕醫(yī)院內(nèi)交叉感染;對骨牽引針眼可定時(shí)滴入75%乙醇消毒,保持病室內(nèi)空氣流通,定期空氣消毒,每日進(jìn)行晨間護(hù)理,鼓勵(lì)病人多飲水,預(yù)防泌尿道感染;鼓勵(lì)病人深呼吸,并注意觀察呼吸、心率變化,防止肺部感染。本組8例小腿皮膚潛行撕脫傷中3例感染、壞死后脛骨外露,經(jīng)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)換藥、有效地預(yù)防感染后,1例行小腿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù),2例行小腿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移+Ⅱ期植皮術(shù)后愈合。本組無一例并發(fā)骨髓炎,無一例發(fā)生呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染。

2.6 關(guān)節(jié)僵硬 浮膝損傷本身為復(fù)雜嚴(yán)重的損傷,且多為關(guān)節(jié)內(nèi)損傷;關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫機(jī)化,纖維形成致膝關(guān)節(jié)僵硬粘連,因此早期固定、早期進(jìn)行功能鍛煉有利于浮膝病人功能的恢復(fù)。鍛煉方法:待病人手術(shù)麻醉完全清醒、肢體恢復(fù)知覺后即可進(jìn)行患肢踝、趾關(guān)節(jié)的主動跖屈、背伸活動及股四頭肌等長收縮運(yùn)動,每天3次或4次,每次10 m in～20 m in。術(shù)后第3天開始使用持續(xù)被動活動機(jī)(CPM)行肢體被動活動練習(xí),肢體活動角度從30°開始,每日活動度增加10°,每次30 m in,每天2次,疼痛程度以病人能夠忍受為宜,鍛煉持續(xù)到術(shù)后2周。要求主動鍛煉和被動鍛煉相結(jié)合,主動鍛煉逐步代替被動鍛煉。本組除1例合并脊柱骨折和2例合并骨盆骨折外,余32例在術(shù)后2周扶拐不負(fù)重站立鍛煉。經(jīng)積極進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,沒有發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥。

3 小結(jié)

浮膝損傷是一種高能量撞擊所導(dǎo)致的嚴(yán)重?fù)p傷,失血量較大,早期可伴有休克、脂肪栓塞、小腿骨筋膜間室綜合征等并發(fā)癥,而且其后果常較骨折本身更為嚴(yán)重,病死率極高,應(yīng)高度重視。在護(hù)理浮膝損傷伴有并發(fā)癥病人時(shí),加強(qiáng)病情觀察,對病人的全身情況、生命體征及局部情況進(jìn)行評估、判斷,及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥,是防止病情惡化、減少殘疾和病死率的關(guān)鍵。

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Causes and nursing care of early complications of patientswith floating knee injury

Jin Dana(Central Hospital of Jinhua City Zhejiang Province,Zhejiang 321000 China)

1009-6493(2010)11A-2879-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.31.028

金妲娜(1973—),女,浙江省金華人,主管護(hù)師,本科,從事骨外科護(hù)理研究,工作單位:321000,浙江省金華市中心醫(yī)院。

2010-05-14;

2010-10-22)

(本文編輯 李亞琴)

·經(jīng)驗(yàn)薈萃·