張彩虹,王俊美

腹腔鏡手術(shù)以其切口小、損傷輕、術(shù)后恢復(fù)快、效果佳、住院時間短為優(yōu)點,受到了病人及醫(yī)務(wù)人員的青睞。隨著腹腔鏡器械和技術(shù)的進(jìn)展,更多的病變臟器通過采用腹腔鏡技術(shù)得到了良好的治療,尤其是外科領(lǐng)域,腔鏡技術(shù)使用范圍廣、發(fā)展速度快,為更多的病人帶來了福音,但由于其手術(shù)體位的特殊性,往往給麻醉醫(yī)師及手術(shù)人員帶來不便,也給病人帶來一些不適,為了熟練掌握各種手術(shù)的體位,降低因特殊體位給病人造成的不適,現(xiàn)就腔鏡手術(shù)體位綜述如下。

1 擺放手術(shù)體位的原則

腹腔鏡手術(shù)不同于開放手術(shù),是利用二氧化碳(CO2)氣腹和臟器的重力作用來暴露手術(shù)野,術(shù)中必須使病人處于術(shù)野較好的特殊體位方可使手術(shù)野充分暴露。但由于腹腔鏡手術(shù)通常對病人實施了全身麻醉,病人的知覺消失,肌肉松弛,外周血管擴(kuò)張,自主調(diào)節(jié)能力明顯下降,因此,改變體位所產(chǎn)生的生理功能變化比較明顯,如果不加以注意和及時處理,可出現(xiàn)缺氧、CO2蓄積、低血壓、心動過速以及神經(jīng)損傷或麻痹等并發(fā)癥[1],所以安全問題不可忽視。

2 不同臟器特殊體位進(jìn)展

2.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)LC是臨床上最早也是目前最多見的手術(shù)。行LC時常采用頭高腳低30°,且右側(cè)高、左側(cè)低體位,使手術(shù)部位置于較高處[2]。而季康玉等[3,4]通過研究發(fā)現(xiàn)此體位易加重雙下肢靜脈淤滯,使靜脈壓增高,同時靜脈內(nèi)壓力增高使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂(microtear),膠原纖維暴露而誘發(fā)凝血過程,隨著腹壓增加,血流速度減慢,頭高腳低時更明顯,提示LC術(shù)中盡可能不用頭高腳低位。季康玉等[3]將LC病人術(shù)中體位改為上半身抬高30°,再右側(cè)高、左側(cè)低體位,雙下肢與床面基本平衡(不下垂),相對有利于雙下肢靜脈回流,結(jié)果下肢靜脈壓明顯下降,對手術(shù)野暴露也無任何不良反應(yīng),且在不妨礙操作的情況下,還可將下半身同時抬高10°～20°,將更有利于下肢靜脈回流。但要注意在病人左側(cè)置一小軟枕或小方袋,并要求骶尾部對準(zhǔn)手術(shù)床板下緣,以防改變體位時病人輕度下滑。

2.2 腹腔鏡肝部分切除術(shù) 腹腔鏡下肝切除術(shù)因出血等原因臨床病例較少。肝臟位于右上腹部,為充分顯示術(shù)野臨床常取病人頭高腳低位 30°,左側(cè)傾斜 30°(病變在右肝)或右側(cè)傾斜30°(病變在左肝),術(shù)者及持鏡者站在病人左側(cè)或右側(cè)。而江文樞等[5]報道,采用病人平臥分腿位,術(shù)者站在其兩腿間,第一助手位于病人左側(cè),持鏡者站在病人右側(cè),行局部或肝左葉、左半肝切除治療肝血管瘤18例,說明位于左半肝的腫瘤,分腿位術(shù)者操作方便;右半肝因解剖復(fù)雜,出血不易控制,行腹腔鏡下切除的臨床病例少見,吳志明[6]報道,采用病人仰臥位,術(shù)者站在病人右側(cè),監(jiān)視器位于病人右肩上方,行右半肝切除12例,與常規(guī)體位安排有所不同。右半肝切除的理想體位有待于進(jìn)一步研究。

2.3 腹腔鏡脾切除術(shù)(LS)脾臟位于左上腹深處,采用病人頭高腳低右側(cè)斜位可滿足操作要求及空間暴露。譚敏等[7]報道:采用膀胱截石位、頭高腳低右側(cè)斜位、右側(cè)臥位均可行LS,對大多數(shù)的脾切除術(shù)頭高腳低右側(cè)斜位優(yōu)于截石位,但對于較大的脾臟,采用右側(cè)臥位可能較其他兩種體位更為有利。王躍東等[8]采用頭側(cè)抬高10°～ 30°,右側(cè)傾斜40°～ 80°行腹腔鏡脾根治術(shù)100例,說明脾的位置偏左后方,右傾程度需大更便于手術(shù)。

2.4 腹腔鏡胃癌根治術(shù) 病人取平臥位兩腿分開,術(shù)者常規(guī)站于病人左側(cè),助手站于病人右側(cè),扶鏡手位于病人兩腿中間,顯像系統(tǒng)位于病人右肩側(cè),余佩武等[9]也報道,采用上述體位行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)105例。

2.5 腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)闌尾位于右下腹部,臨床上采用頭低腳高左傾位10°～30°暴露術(shù)野,呂忠船等[10]報道,采用兩孔法對906例闌尾炎病人行腹腔鏡拖出式闌尾切除術(shù)效果良好,其采用的體位較常規(guī)體位左傾程度大,即根據(jù)病人的胖瘦來決定病人體位傾斜的程度,一般傾斜30°～45°。

2.6 腹腔鏡結(jié)腸、直腸根治術(shù) 結(jié)腸依次分為升、橫、降、乙狀結(jié)腸,并與直腸相接,由于不同腸段處于不同的方位,臨床上根據(jù)手術(shù)部位及手術(shù)方式采取不同的體位。陶凱雄等[11]對75例腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)進(jìn)行了報道:右半結(jié)腸切除術(shù)取頭低腳高左側(cè)傾斜仰臥位;橫結(jié)腸切除術(shù)取頭高腳低仰臥人字形體位;左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸癌根治術(shù)取頭低腳高右側(cè)傾斜仰臥位或改良截石位。丁衛(wèi)星等[12]采用病人仰臥呈“大”字形,頭高腳低15°～30°,左側(cè)傾斜 10°～20°體位行腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)35例。宗華等[13]進(jìn)行了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中體位擺放方法的探討:采用改良截石位,即全身麻醉后病人仰臥于手術(shù)臺,將支腿架按病人仰臥屈髖高度固定于手術(shù)臺上,托腿板托住病人小腿腓腸肌處且保持水平位,使膝關(guān)節(jié)彎曲135°左右,同時為便于站在病人右側(cè)的手術(shù)者操作,右側(cè)支腿架放置較低位置;采用“人”字位:病人仰臥于手術(shù)臺,分別將兩塊活動腿板平行外展30°,下肢妥善固定,使兩下肢成60°夾角,并使會陰部略超出背板床沿,方便暴露肛門。擺放體位時間對比,“人”字位平均少于改良截石位5 min;并發(fā)癥比較,“人”字位無并發(fā)癥,改良截石位出現(xiàn)2例下肢靜脈血栓,但“人”字位不能行Mile's術(shù)式。

2.7 腹腔鏡甲狀腺手術(shù) 腹腔鏡甲狀腺手術(shù)分頸部無瘢痕式和頸部小瘢痕式。頸部無瘢痕式有腋窩入路、胸部入路2種,此方法美容效果佳但創(chuàng)傷大,手術(shù)難度高,手術(shù)操作空間須靠CO2來維持。陳劍波等[14]采用病人仰臥位兩腿分開頸肩部略墊高,術(shù)者站在病人的兩腿之間,監(jiān)視器放在病人的頭部,助手站在病人的左右側(cè)行無瘢痕式甲狀腺手術(shù)27例;頸部小瘢痕式切口縮小至最小(2 cm),并下移至胸骨切跡上頸部自然皺折處,無須充CO2,靠拉吊維持手術(shù)空間,該手術(shù)創(chuàng)傷小,適應(yīng)證較寬,美容效果稍遜色。盛偉等[15]采用病人平臥,頭稍后仰與傳統(tǒng)開放手術(shù)類似的體位行腹腔鏡輔助頸入路甲狀腺手術(shù)26例。

3 特殊體位的并發(fā)癥及擺放注意事項

3.1 肝、膽、脾、胃、橫結(jié)腸手術(shù) 采用的頭高腳低左右傾斜及人字位,當(dāng)平臥轉(zhuǎn)為頭高腳低位時,由于重力作用使下肢靜脈回流受阻,氣腹和麻醉狀態(tài)下,機(jī)體的適應(yīng)性自我調(diào)節(jié)能力降低,血液更易淤積在身體的低垂部位,使有效循環(huán)血容量降低,易引起血壓下降,心率代償性的增快;當(dāng)頭高腳低位轉(zhuǎn)為平臥時,血液回流迅速增加,心臟負(fù)荷突然加重,有效循環(huán)血容量增加,血壓增高。因此改變體位時速度勿過快;使用腰托或小軟枕墊于腰部防止左右傾斜時病人摔傷;在不影響手術(shù)操作時盡可能降低傾斜度及縮短傾斜位的時間;選擇上肢輸液以防下肢循環(huán)受限,并使上肢外展<90°;改變體位時密切監(jiān)測心電圖、血壓變化,并做好擴(kuò)容等急救措施。行LC時提倡采用季康玉等[3]改進(jìn)后的體位,其余臟器的更佳體位有待于進(jìn)一步研究。

3.2 闌尾、右半結(jié)腸、左半結(jié)腸手術(shù) 采用的頭低腳高左右傾斜位,應(yīng)用雙側(cè)肩托頂住鎖骨并用棉墊保護(hù),防止病人向頭側(cè)下滑,并觀察有無因肩托位置不當(dāng)造成的壓傷;頭低腳高位因腹腔內(nèi)臟器對膈肌的壓迫使肺的順應(yīng)性降低,引起肺通氣量下降,CO2蓄積以及惡心、嘔吐、胃腸內(nèi)容物反流癥狀時,可通過增大通氣量糾正CO2蓄積,呼吸無法代償者考慮輔助呼吸,仍無法糾正者應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)置病人于平臥位;為防止胃腸內(nèi)容物反流,術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格禁食并留置胃管,若出現(xiàn)反流時應(yīng)抽出胃內(nèi)容物,改為平臥位頭偏向一側(cè),防止誤吸。

3.3 乙狀結(jié)腸、直腸、甲狀腺等需要截石位并頭低腳高或頭高腳低位的手術(shù) 除注意上述注意事項外,更要注重截石位的擺放。傳統(tǒng)的截石位設(shè)置是將托腿板支托病人的大腿,托板的關(guān)節(jié)端對向腘窩,小腿隨重力作用自然下垂,膝關(guān)節(jié)彎曲大約60°,此體位較易發(fā)生下肢靜脈血栓及下肢神經(jīng)損傷[16]。宗華等[13]利用改良截石位使膝關(guān)節(jié)彎曲135°,可有效避免或減輕腓總神經(jīng)的損傷和下肢靜脈血栓的形成;因病人處于全身麻醉狀態(tài),其肌肉松弛,外周血管擴(kuò)張,自主調(diào)節(jié)能力明顯下降,行截石位抬高下肢時,下肢內(nèi)的血液突然排空,使有效循環(huán)血量增加,導(dǎo)致血壓升高;術(shù)畢抬高的雙下肢放平時,體內(nèi)部分血液又突然進(jìn)入擴(kuò)張的下肢血管內(nèi),使有效循環(huán)血量驟減,血壓下降。因此抬高或放下下肢時,采取先后間隔法并監(jiān)測血壓等生命體征,術(shù)后常規(guī)定時按摩雙下肢肌肉,以防止并發(fā)癥發(fā)生。

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