王 靜,張?jiān)?楊 健,高丹鳳,柳韋華

兒童疼痛已成為近幾年醫(yī)學(xué)界專(zhuān)家普遍關(guān)注的領(lǐng)域,2006年國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)(IASP)將10月17日定為國(guó)際兒童鎮(zhèn)痛日,主題為控制兒童的疼痛。疼痛是一種個(gè)體的主觀感受,兒童因受各種因素的影響很難準(zhǔn)確地描述自己現(xiàn)存的疼痛,因此兒童疼痛的評(píng)估對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)顯得尤為困難。不同年齡階段兒童對(duì)于疼痛的認(rèn)知能力、行為反應(yīng)和感情表達(dá)方法也不同,這就要求護(hù)理人員必須選擇適合不同年齡段兒童的評(píng)估工具對(duì)兒童疼痛進(jìn)行評(píng)估。

1 兒童疼痛評(píng)估的重要性

目前,疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征。對(duì)于疼痛的評(píng)估和測(cè)量是一項(xiàng)基本工作,是有效鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵,同時(shí)疼痛的評(píng)估和測(cè)量又是一項(xiàng)復(fù)雜的工作,其中兒童疼痛的評(píng)估和測(cè)量就是其中較薄弱的一環(huán)[1]。兒童疼痛被認(rèn)為是人類(lèi)最復(fù)雜的緊張性刺激之一,它能影響今后與疼痛相關(guān)的行為和觀點(diǎn)[2],并且小兒的神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的可塑性,劇烈的疼痛可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育遲緩,影響智力發(fā)育。有研究表明,兒童受到反復(fù)的或強(qiáng)烈的疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致荷爾蒙分泌紊亂,這將會(huì)造成結(jié)構(gòu)和功能的改變,并且有可能持續(xù)到成人階段[3]。疼痛是兒童普遍經(jīng)歷的體驗(yàn)。美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)指出多達(dá)15%～20%的兒童遭受慢性疼痛。目前我國(guó)臨床缺乏常規(guī)的患兒疼痛評(píng)估機(jī)制,護(hù)士對(duì)患兒疼痛評(píng)估和疼痛管理被長(zhǎng)期忽視,使患兒承受不必要的痛苦[4]。疼痛評(píng)估是疼痛控制的第一步,準(zhǔn)確及時(shí)的疼痛評(píng)估可以給臨床治療決策提供依據(jù),是疼痛治療必不可少的一步。疼痛控制缺陷不僅損害患兒的健康還將大大增加醫(yī)療成本。

2 不同年齡段兒童疼痛評(píng)估工具及其選擇

正確評(píng)估患兒疼痛是控制疼痛的基礎(chǔ),由于認(rèn)知水平的限制,患兒對(duì)疼痛的感知具有多變性和復(fù)雜性的特點(diǎn)[5],并且不同年齡兒童對(duì)疼痛的理解及表達(dá)也不盡相同,使用各種評(píng)估工具時(shí)必須根據(jù)患兒的年齡、認(rèn)知程度以及交流能力進(jìn)行選擇,才能保證評(píng)估結(jié)果的科學(xué)性。

2.1 新生兒疼痛評(píng)估工具 國(guó)內(nèi)對(duì)新生兒疼痛的研究較少,但是近幾年國(guó)外對(duì)于新生兒疼痛的研究非常重視,出現(xiàn)了許多新生兒疼痛評(píng)估工具。

2.1.1 新生兒面部編碼系統(tǒng)(neonatal facial coding system,NFCS)[6]NFCS包含10項(xiàng)新生兒的表現(xiàn),如“有”計(jì) 1分,“無(wú)”計(jì)0分,得分越高表示疼痛程度越重。它主要用于評(píng)估早產(chǎn)兒和新生兒疼痛。有研究表明,NFCS的信度、效度都較高且可行性較強(qiáng)[7]。

2.1.2 新生兒疼痛評(píng)估量表(neonatal infant pain scale,NIPS)[8]NIPS包括面部表情、哭鬧、呼吸形式、上肢、下肢和覺(jué)醒狀態(tài)6項(xiàng),總分為6項(xiàng)之和,最低為0分,最高為7分,分值愈高表示疼痛愈重。它主要用于評(píng)估早產(chǎn)兒和足月兒操作性疼痛。有報(bào)道認(rèn)為,此工具存在一些局限性,當(dāng)患兒反應(yīng)太弱時(shí)評(píng)分較低,不真實(shí)。

2.1.3 早產(chǎn)兒疼痛量表(premature infant pain profile,PIPP)[9]PIPP包含7項(xiàng),總分為7項(xiàng)之和,最低為0分,最高為21分,分值大于12分表示存在疼痛,得分越高疼痛越顯著。它主要用于評(píng)估早產(chǎn)兒疼痛。

2.1.4 CRIES量表[10]CRIES包括哭鬧(crying)、氧飽和度>95%所需的氧濃度(required O2for SpO2>95%)、生命體征升高(increased vital signs)、面部表情(expression)和失眠(sleeplessness)5項(xiàng),每項(xiàng)分值為0分～2分,總分為 10分,3分以上需要止痛,4分～6分為中度疼痛,7分～10分為重度疼痛。主要用于評(píng)估孕32周以上的新生兒術(shù)后疼痛。McNair等[11]研究指出,CRIES有較強(qiáng)的實(shí)用性和可靠性。

2.1.5 其他 臨床還應(yīng)用其他一些評(píng)分工具,如 DAN(Douleur Aigue du Nouveaune急性疼痛評(píng)分)、POPS(Barrier兒童術(shù)后疼痛評(píng)分)、RIPS(Riley疼痛評(píng)分)、MBPS(改良兒童疼痛行為評(píng)分)、NIPS(新生兒疼痛評(píng)分)、PIPP(未成熟兒疼痛評(píng)分)、CRIES(新生兒術(shù)后疼痛評(píng)分)等。

2.2 嬰幼兒疼痛評(píng)估工具 嬰幼兒由于年齡較小,不能恰當(dāng)?shù)淖允?難以用主觀評(píng)定法來(lái)評(píng)估,其疼痛的評(píng)估只能采用行為評(píng)估法。

2.2.1 FLACC量表[12]包括表情(face)、肢體動(dòng)作(legs)、行為(activity)、哭鬧(cry)和可安慰性(consol ability)。每一項(xiàng)內(nèi)容按0分～2分評(píng)分,總分為10分,得分越高疼痛越嚴(yán)重。它主要用于評(píng)估2個(gè)月以上小兒術(shù)后疼痛情況。研究結(jié)果顯示,FLACC量表法和全面疼痛評(píng)級(jí)法得分間呈正相關(guān),與自述評(píng)分法也呈正相關(guān),且使用較為方便,易于臨床應(yīng)用。

2.2.2 POCIS(兒童疼痛觀察評(píng)分)[13]POCIS的研究最早開(kāi)展于荷蘭阿姆斯特丹大學(xué),應(yīng)用于1歲～4歲兒童,對(duì)于短暫或長(zhǎng)期疼痛者均可采用。主要指標(biāo)包括面部表情、哭泣、呼吸情況、緊張程度、手臂及手指、腿及腳趾、覺(jué)醒程度7項(xiàng),每項(xiàng)評(píng)分為0分或1分,7項(xiàng)指標(biāo)之和即為最終評(píng)分,評(píng)分越高疼痛程度越嚴(yán)重。

2.3 學(xué)齡前兒童疼痛評(píng)估工具 3歲～7歲兒童抽象、綜合、定向能力較差,認(rèn)知、語(yǔ)言及理解能力正處在逐步完善但并不成熟的階段,小兒對(duì)直觀、易懂、帶有圖譜的評(píng)估方法相當(dāng)容易理解。主要評(píng)估工具如下:

人才是21世紀(jì)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的核心和焦點(diǎn)，在知識(shí)經(jīng)濟(jì)體系背景下，這一點(diǎn)尤為突出。在知識(shí)經(jīng)濟(jì)中，“知識(shí)”是核心內(nèi)容，優(yōu)質(zhì)高效的人才是完善知識(shí)、變革知識(shí)和創(chuàng)造知識(shí)的靈魂。作為從社會(huì)上選拔優(yōu)質(zhì)人才的主要管理形式，人力資源部門(mén)要清楚地認(rèn)識(shí)到人才在知識(shí)經(jīng)濟(jì)背景下的發(fā)展方向，利用發(fā)展的眼光，對(duì)人才所帶來(lái)的知識(shí)經(jīng)濟(jì)價(jià)值進(jìn)行深入探析，將知識(shí)型人才的文化價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值充分挖掘出來(lái)，成為推動(dòng)企業(yè)發(fā)展并增加企業(yè)經(jīng)濟(jì)收益的主要?jiǎng)恿Α?/p>

2.3.1 Wong-Baker面部表情量表(FPS-R)[14]FPS-R量表用從微笑-悲傷至哭泣的6種表情來(lái)代表不同程度疼痛,評(píng)估時(shí)只需患兒從中選出一個(gè)代表疼痛程度的表情即可。此量表使用范圍較廣,適用于各年齡段小兒,不需要患兒有特定的文化背景,易于掌握。

2.3.2 撲克牌評(píng)分法(poker chip scale)[15]取4張撲克牌,第1張到第4張牌(1分～4分)分別代表“痛一點(diǎn)點(diǎn)”“痛多一點(diǎn)”“更痛”“最痛”,詢問(wèn)患兒“你現(xiàn)在第幾張牌的痛?”,然后確認(rèn)孩子反應(yīng)。

2.3.3 The Oucher scale[16]包括6個(gè)非洲兒童的不同表情的照片,得分從0分～5分,是專(zhuān)門(mén)為非洲各國(guó)家兒童設(shè)計(jì)的,為適應(yīng)不同種族間的需要還設(shè)計(jì)了適合白種人的類(lèi)似量表。該量表采用照片代替卡通圖片,更為生動(dòng)、真實(shí)。

2.3.4 面部表情9種差別量表法[17]字母A～D各種微笑表情代表各量級(jí)的積極影響,F～I(xiàn)各種痛苦表情代表各量級(jí)的不良影響,E代表中性影響。

2.3.5 指距評(píng)分法(finger span scale,FSS)[18]將拇指和食指合在一起表示無(wú)疼痛,然后將兩指離開(kāi)一點(diǎn)表示輕微疼痛,再大一點(diǎn)表示中度疼痛,最后將兩指分離最大,表示最劇烈的疼痛,讓患兒自己用拇指和食指來(lái)表示自己目前的疼痛。此法易教、易學(xué),尤其適于病情危重、理解力有困難以及不愿或拒絕使用其他自我報(bào)告工具的患兒。

2.3.6 PAULA“the PAIN-METER”[19]它正面有 5種不同顏色的面部表情圖畫(huà),長(zhǎng)度是標(biāo)準(zhǔn)視覺(jué)模擬量表的2倍,患兒可以將上面的一個(gè)游碼滑動(dòng)到適當(dāng)?shù)奈恢脕?lái)確定自己的疼痛程度。該量尺克服了應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的視覺(jué)模擬量表來(lái)測(cè)量全身麻醉后認(rèn)知功能暫時(shí)受損的病人的疼痛強(qiáng)度不準(zhǔn)確的缺點(diǎn)。

2.4.1 數(shù)字評(píng)定法(NRS)[20]包括3種,即0～10,0～20,0～100NRS,患兒從中選擇一個(gè)最能代表自己疼痛的數(shù)字,0為無(wú)痛,最大的數(shù)字代表最痛,疼痛評(píng)估時(shí)患兒指出的數(shù)字即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分。

2.4.2 小兒視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS法)[20]在紙上畫(huà)一條長(zhǎng)為10 cm的直線,線的一段為無(wú)痛,另一端為劇痛,讓患兒在線上標(biāo)出疼痛的相應(yīng)位置,該數(shù)字即為疼痛強(qiáng)度。受試者必須具備一定抽象概念的理解能力,這就限制了年齡較小兒童的使用。2.4.3 言語(yǔ)描述量表(VRS)[20]包括無(wú)痛、有點(diǎn)痛、中度疼痛、很痛、劇痛5個(gè)等級(jí),患兒從中選擇最能表達(dá)自己疼痛的詞語(yǔ)。該量表使用人們表達(dá)疼痛最常用的詞語(yǔ),簡(jiǎn)明、便于應(yīng)用,并且準(zhǔn)確性和靈敏度也較高。

2.4.4 繪畫(huà)法 兒童喜好繪畫(huà)并且繪畫(huà)的內(nèi)容可以反映出內(nèi)心的不良情緒。Kortesluoma等[21]根據(jù)兒童這一特點(diǎn),針對(duì)如何讓住院兒童更好的表達(dá)疼痛設(shè)計(jì)了一種新方法——繪畫(huà)法。通過(guò)讓住院兒童用各種顏色的筆隨意繪畫(huà),然后由兒童心理學(xué)家根據(jù)繪畫(huà)的主題來(lái)提煉出兒童所要表達(dá)的疼痛。此方法實(shí)用、有效。

2.4.5 McMillan疼痛評(píng)估表[22]疼痛程度用疼痛標(biāo)尺(0～10)標(biāo)記,用印有人體正面、背面的圖記錄疼痛部位,它還可以用來(lái)詢問(wèn)患兒疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解的因素等,因此用該量表可以對(duì)疼痛進(jìn)行全面評(píng)估。

2.4.6 Computer face scale[23]該量表包括由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的21種從微笑到痛苦連續(xù)變化的圖像,并且這些圖像是對(duì)稱的,兒童通過(guò)鍵盤(pán)或鼠標(biāo)調(diào)節(jié)最終選擇一種最能代表自己目前疼痛強(qiáng)度的圖像。該工具克服了傳統(tǒng)臉譜量表的缺點(diǎn),采用計(jì)算機(jī)記錄數(shù)據(jù),既節(jié)省時(shí)間又增加了記錄數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,臨床使用價(jià)值更大。

2.5 青春期兒童疼痛評(píng)估工具 此期兒童的身心發(fā)育逐漸趨于成熟,認(rèn)知能力已接近成人,可參照成人的疼痛評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)估。

2.6 智力缺陷兒童疼痛評(píng)估工具 雖然自我報(bào)告一直以來(lái)被認(rèn)為是評(píng)估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn),但對(duì)于智力缺陷兒童來(lái)說(shuō)就不能通過(guò)這種方法來(lái)獲得可靠的證據(jù)。有研究報(bào)道,對(duì)有智力缺陷的兒童進(jìn)行疼痛評(píng)估普遍采用無(wú)交流能力的兒童疼痛評(píng)估表[24](NCCPC-R)來(lái)進(jìn)行評(píng)估,NCCPC是專(zhuān)為有嚴(yán)重殘疾而不能進(jìn)行語(yǔ)言交流的兒童進(jìn)行疼痛評(píng)估而設(shè)計(jì)的。

3 兒童疼痛評(píng)估的障礙

3.1 對(duì)兒童疼痛缺乏正確的認(rèn)識(shí) 20世紀(jì)人們普遍認(rèn)為,新生兒神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟,故他們感受不到疼痛,直到近幾年人們才意識(shí)到新生兒也可以感受到疼痛,并且對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)更為強(qiáng)烈。對(duì)兒童疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)必然導(dǎo)致長(zhǎng)期以來(lái)兒童疼痛都未得到重視,使兒童承受不必要的痛苦。

3.2 關(guān)于兒童疼痛的知識(shí)知之甚少 兒科護(hù)理人員對(duì)疼痛和控制疼痛的理解尚跟不上基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐的需求[25]。余立平等[26]對(duì)湖北省6家三級(jí)醫(yī)院的兒科護(hù)士進(jìn)行兒童疼痛知識(shí)和態(tài)度的調(diào)查,結(jié)果顯示護(hù)士疼痛知識(shí)的平均得分為15.14分,正確率僅為39.63%;李漓等[27]對(duì)374名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)他們對(duì)疼痛知識(shí)的正確回答率僅為38.9%,可見(jiàn)我國(guó)護(hù)士對(duì)于疼痛的知識(shí)還是相當(dāng)缺乏的,這勢(shì)必會(huì)造成疼痛評(píng)估的偏差。

3.3 兒童不能準(zhǔn)確表述疼痛 兒童由于其語(yǔ)言和認(rèn)知發(fā)展水平的限制往往不能像成人一樣準(zhǔn)確地表達(dá)疼痛,再者兒童由于害怕某些治療措施比如靜脈穿刺等往往故意隱瞞疼痛。

4 展望

隨著整體護(hù)理的實(shí)施,兒科護(hù)士將逐漸成為控制兒童疼痛的主力軍,在兒童疼痛控制中發(fā)揮不可估量的作用。因此,兒科護(hù)士只有不斷地完善兒童疼痛的相關(guān)知識(shí),走出以往對(duì)兒童疼痛的認(rèn)識(shí)誤區(qū),才能充分認(rèn)識(shí)到兒童疼痛控制的重要性。同時(shí),各種兒童疼痛評(píng)估工具都存在各自的缺點(diǎn),沒(méi)有一種評(píng)估工具可以完全準(zhǔn)確地評(píng)估疼痛,護(hù)士需要掌握各種疼痛評(píng)估工具的優(yōu)缺點(diǎn),在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證適合于不同年齡段兒童最佳和有效的疼痛評(píng)估工具。

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