杜 偉,孫開艷,王建茹

足踝部的嚴重挫、壓、砸、撕脫傷造成的皮膚和軟組織缺損的處理非常困難,如果治療不當,易造成裸露的肌腱、骨骼缺血性壞死甚至足部截肢和殘疾[1]。我科自2003年1月—2009年12月收治50例嚴重足外傷骨外露病人,對病人皮膚缺損先行清創(chuàng)及封閉負壓引流(VSD),治療1個～3個療程,后期應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣逆行移位修補足部皮膚缺損,經(jīng)過充分的術(shù)前準備和精心的術(shù)后護理,為手術(shù)的成功奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)將觀察及護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組50例,男 45例,女 5例,年齡 18歲～69歲,平均39歲。損傷原因:交通事故17例,石頭、機器等重物砸傷23例,機器擠壓或絞傷10例。皮膚缺損部位:足跟及踝部9例,足跟足底15例,前足或中足殘端18例,中足殘端并足背或足底皮膚缺損8例,所有創(chuàng)面均有骨外露、組織壞死以及程度不同的感染,創(chuàng)面應(yīng)用封閉負壓吸引1次～3次,每次持續(xù)1周,傷口新鮮。使用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面,皮瓣(4×5)cm～(15×20)cm腓腸神經(jīng)與相鄰的皮神經(jīng)吻合。

1.2 治療方法

1.2.1 VSD操作方法 感染或壞死創(chuàng)面徹底清創(chuàng),有骨折的應(yīng)用內(nèi)固定或者外固定架固定。將高分子泡沫材料按創(chuàng)面大小和形狀剪裁,使其泡沫植入創(chuàng)面后能充分接觸整個創(chuàng)面,再將其邊緣和周圍正常皮膚縫合固定。用人工膜將高分子泡沫材料、硅膠引流管和周圍正常皮膚一起覆蓋封閉。將引流管連接負壓吸引器,間斷或持續(xù)吸引。感染嚴重者封閉負壓治療2次或3次,每次持續(xù)1周,至傷口新鮮為止。

1.2.2 皮瓣手術(shù)方法 50例病人均在硬膜外麻醉下行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣逆行移位覆蓋創(chuàng)面,將皮瓣遠端腓腸神經(jīng)斷端與受壓臨近皮神經(jīng)端端吻合,小隱靜脈與附近的淺靜脈吻合,皮瓣感覺恢復(fù)滿意,有利于足部耐受功能恢復(fù),減少皮瓣的潰破[2]。

2 結(jié)果

本組感染均得到控制,骨外露創(chuàng)面有部分肉芽組織生長,其余創(chuàng)面肉芽組織生長新鮮。行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣移位后,除1例皮瓣遠端1/4壞死及傷口感染外,其余均無感染發(fā)生,皮瓣均成活,且恢復(fù)大部分感覺。住院28.10 d±2.26 d,傷口愈合率達95.10%。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 此手術(shù)風(fēng)險大,一旦失敗將造成新的畸形及缺損,由于手術(shù)次數(shù)多,病程長,而術(shù)后又需要特殊姿勢,給病人造成痛苦和生活不便,因此術(shù)前護理較為重要,對病人做好細致的解釋工作,講解手術(shù)的相關(guān)知識,了解手術(shù)方案,同時說明皮瓣移植的目的及注意事項,消除不良心理因素的影響,以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)。

3.1.2 病人準備 協(xié)助病人完成必要的術(shù)前檢查,以排除潛在疾病或手術(shù)禁忌證,給予高營養(yǎng)、高纖維素、高熱量飲食,以提高手術(shù)耐受性。禁止吸煙,因煙中尼古丁是一種強有力縮血管物質(zhì),吸入人體可誘發(fā)中小動脈痙攣,肢體血流緩慢,影響皮瓣存活、神經(jīng)再生。術(shù)前3 d禁服抗凝藥物,檢查供區(qū)皮膚有無破潰、毛囊炎、皮疹、瘢痕,詢問外傷史,保證供區(qū)和受區(qū)正常。術(shù)前1 d做好皮膚準備,保證病人充足的睡眠,術(shù)前晚可給予鎮(zhèn)靜劑。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 密切監(jiān)測生命體征 由于手術(shù)中失血及麻醉作用可使血容量不足,應(yīng)準確判斷、及時處理,如果血容量不足會影響移植體血液供應(yīng),引起組織缺血性改變。如嚴重血容量不足,可導(dǎo)致血壓下降,休克對移植的皮瓣極其不利。

3.2.2 體位護理 術(shù)后體位的安置是保證血液供應(yīng)和靜脈血回流、促進皮瓣成活的重要措施之一,術(shù)后絕對臥床7 d～10 d,平臥位與健側(cè)交替,抬高患肢于心臟的位置,高度10°～15°,并制動。要經(jīng)常巡視病人,特別是熟睡病人注意保持體位,同時向病人講解體位固定的重要性,使其密切配合,及時糾正不正確的姿勢。

3.2.3 引流管的護理 行VSD負壓吸引術(shù)后,首先要連接中心負壓引流裝置,當負壓接通后,如果人工皮塌陷,則證實人工皮封閉良好,負壓引流有效,負壓保持在-125 mmHg～-450 mmHg。在護理過程中要防止引流管堵塞,若堵塞要及時處理,方法是消毒堵塞處遠端的引流管,用50 mL注射器吸取生理鹽水反復(fù)沖洗,直至通暢。

3.2.4 嚴密觀察皮瓣血運 血管危象最常發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi),特別是24 h內(nèi)最易發(fā)生,術(shù)后1周內(nèi)可通過皮膚溫度、顏色、腫脹程度、毛細血管反應(yīng)等指標全面觀察,綜合判斷,及早發(fā)現(xiàn)問題,以求早期處理,確保皮瓣成活。動脈供血障礙的表現(xiàn)為皮膚蒼白、張力低、溫度下降、毛細血管反流消失。一旦出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)立即加強保溫措施,同時做好手術(shù)探查的準備。靜脈回流受阻的主要表現(xiàn)是皮膚深紫、張力高、水腫、毛細血管充盈。靜脈危象發(fā)生時,首先需去除趾端受壓因素,如干結(jié)的血痂、過緊的紗布等。本組1例病人術(shù)后10 h巡視時發(fā)現(xiàn)移植皮瓣顏色變紫,腫脹明顯,出現(xiàn)數(shù)個張力性水皰,創(chuàng)緣出血增多,毛細血管充盈時間小于1 s,同時出現(xiàn)畏寒高熱,最高時體溫達39.4℃,立即報告醫(yī)師,解除敷料包扎,遵醫(yī)囑予罌粟堿解除痙攣,1 h后皮瓣顏色轉(zhuǎn)紅,皮膚溫度轉(zhuǎn)暖,毛細血管充盈時間恢復(fù)正常,解除了靜脈危象,同時給予安痛定2 mL肌肉注射、加強抗感染治療后,體溫逐漸下降,4 d后體溫恢復(fù)正常。

3.2.5 重視夜間皮瓣的護理 夜間和凌晨是血管危象的高發(fā)階段,尤其是02:00～04:00。因為夜間血流緩慢,基礎(chǔ)代謝率低,室溫下降,易導(dǎo)致血液循環(huán)障礙,因此夜間應(yīng)加強巡視,檢查體位、保暖等措施的落實情況。對于顯微外科病人,病室溫度的保持尤其重要,特別要注意暖氣障礙、烤燈因停電而中斷照射、空調(diào)不能使用等意外情況對吻合血管穩(wěn)定性的影響[3]。

3.2.6 疼痛的護理 疼痛可使機體釋放5-羥色胺,它有強烈的縮血管作用,不及時處理可致血管痙攣或血栓形成,是引起血管危象、導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因之一,有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是防止術(shù)后血管痙攣、確保皮瓣成活的必要因素[4]。可使用鎮(zhèn)痛泵或鹽酸布桂嗪鎮(zhèn)痛。術(shù)后所有的治療和護理操作動作應(yīng)輕柔,如注射、輸液、換藥盡量減輕疼痛。

3.2.7 飲食護理 因病人術(shù)前各種刺激的影響,創(chuàng)面較大加上手術(shù)失血較多,所以術(shù)后的營養(yǎng)支持尤其重要,指導(dǎo)病人多吃高鈣食物,促進骨質(zhì)生長、傷口愈合。多吃新鮮水果、蔬菜,預(yù)防便秘發(fā)生。

3.2.8 出院指導(dǎo) 告訴病人及家屬注意保護皮瓣,注意皮瓣保暖,防止燙傷、凍傷、撞傷,避免重力勞動及長時間站立,定時復(fù)診,如有異常如移植區(qū)有紅、腫、痛及異樣感覺應(yīng)隨時就診。

4 討論

VSD是治療急、慢性創(chuàng)傷、創(chuàng)面和/或創(chuàng)腔的新技術(shù)[5]并逐漸應(yīng)用于足踝部損傷病人,可以有效地控制感染,有利于局部微循環(huán)的改善,可以減少換藥,減輕病人的痛苦,促進新鮮肉芽組織生長,為植皮和皮瓣修復(fù)術(shù)提供良好的手術(shù)條件。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣具有恒定且蒂長、血供可靠、手術(shù)簡單、不犧牲主干動脈、切取簡單方便、無需進行血管吻合顯微手術(shù)等諸多優(yōu)點[6],其應(yīng)用范圍廣泛[7,8],是修復(fù)小腿內(nèi)外踝、足跟部軟組織缺損的理想方法。如行傳統(tǒng)的清創(chuàng)敞開引流換藥,常常要等待較長時間的換藥過程,即使如此也難以在二期手術(shù)前達到滿意的創(chuàng)面條件,敞開式換藥可能發(fā)生正常皮緣及肉芽組織萎縮,使創(chuàng)面擴大,增加手術(shù)難度,如果創(chuàng)面不足即進行此手術(shù),術(shù)后的炎性滲出過多,將可能發(fā)生皮瓣水腫、邊緣缺血、皮瓣下積液、張力增高等情況,嚴重者導(dǎo)致皮瓣部分壞死,延長治療周期,增加住院費用。

由于負壓技術(shù)和腓腸神經(jīng)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移治療嚴重足踝外傷是一項比較新的技術(shù),護理針對其特點,加強術(shù)前心理疏導(dǎo),術(shù)后做好皮瓣的觀察與護理,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,可縮短住院天數(shù),促進病人早日康復(fù)。

[1]曲家富,趙國志,曹立海.封閉式恒定負壓吸引及創(chuàng)必復(fù)治療足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華骨科雜志,2005,25(9):572-574.

[2]羅瓊 應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)周圍神經(jīng)損傷的護理[J].武漢大學(xué)學(xué)報,2007,4(2):166.

[3]石榮光,李冬梅,王琳,等.影響斷指再植成功率的環(huán)境因素分析及護理干預(yù)[J].護士進修雜志,2008,23(19):1777-1778.

[4]徐鳳蓮,王亮.不同鎮(zhèn)痛方法對斷指再植術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果比較[J].實用醫(yī)藥雜志,2007,24(2):182-183.

[5]裘華德,王彥峰.負壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國實用外科雜志,1998,18(4):233-234.

[6]Rohmiller MT,Callahan BS.The reverse sural neurocutaneous flap for hindfoot and ankle coverage:Experience and review of the literature[J].Orthopedics,2005,28(12):1449-1453.

[7]王和駒,呂國坤,王書成,等.帶腓腸神經(jīng)伴行血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,1996,19:82-84.

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