曲桂霞,任祖學,王 晶

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院藥劑科,黑龍江 佳木斯 154003)

世界衛(wèi)生組織(W TO)把合理用藥定義為:患者接受的藥物適合臨床需要,藥物的劑量符合患者的個體需要,療程足夠、藥價對患者及其社區(qū)最為低廉。它包括四個環(huán)節(jié):正確選藥,劑量適當,正確給藥方法 ,合理聯(lián)合用藥。違反安全、有效、經濟的綜合用藥目標就是不合理用藥。WTO提供的資料表明,全球有1/3的患者死因為不合理用藥[1]。結合我國當前的實際情況,針對醫(yī)院常見的不合理用藥原因以及對策做了幾點總結,供臨床參考。

1 不合理用藥的主要表現(xiàn)

1.1 用藥方法不合理

如使用青霉素時不了解其抗菌特點或為了方便,大劑量單次給藥,1d劑量1次靜滴 ,青霉素 G在體內的代謝及排泄極快,其半衰期僅為0.65～ 0.7h[2],靜注后3～ 4h約90%的藥物已排泄,6h后血藥濃度已低于最低抑菌濃度且該藥的抗菌后效應短,大部分時間機體內細菌不受藥物控制,達不到抗菌效果。應每日劑量分3～ 4次,每次以適當溶媒1h內滴完。臨床還有將注射用頭孢他啶6g或注射用頭孢替唑2g 1d一次靜脈滴注,它們同屬時間依賴性抗生素,應根據(jù)其在體內的代謝及排泄速度及半衰期給藥 ,應1d 2次給藥。

1.2 用藥劑量不合理

在給藥劑量中,抗生素的應用劑量過大問題最為突出,一些醫(yī)生在抗感染治療中急于求成,不適當?shù)卦黾觿┝?使藥物蓄積而導致不良反應,增加了細菌的耐藥性,嚴重者可能出現(xiàn)菌群失調、二重感染[3],如羅紅霉素 150mg日三次口服,劑量偏大,羅紅霉素除具有半衰期長的特點外,還具有較長的抗菌后效應,臨床中可采用每日1次的安全有效的給藥方案[4]。

1.3 給藥時間不合理

某些藥物給藥時間不合理,如頭孢克洛、阿奇霉素以及多潘立酮等 ,餐后服用使其吸收減少,血藥濃度降低,故應在餐前服用。而阿司匹林 ,黃連素應在飯后服用,以避免胃腸道反應;強的松片 10mg口服每日 3次長期給藥:人體內激素分泌具明顯的晝夜節(jié)律,長期應用糖皮質激素類藥時,應采用早晨一次給藥或隔日早晨8時一次給藥的辦法,可減輕對下丘腦-腎上腺皮質系統(tǒng)的反饋抑制而減少腎上腺皮質功能下降,甚至皮質萎縮的不良后果,而療效并不降低[5]。

1.4 選藥不合理

醫(yī)師對藥物知識了解不全面,沒有根據(jù)患者的具體情況與藥物的適應證正確選用藥物。如孕婦給地西泮可引起胎兒慢性中毒,產生中樞抑制,凝血功能障礙等[6]。肝功能不全者使用紅霉素等大環(huán)內酯類、解熱鎮(zhèn)痛藥類如阿司匹林、消炎痛等,可加重毒性反應、出血傾向。腎功不全者使用腎毒性較大的第一代頭孢菌素類。兒童用氟喹諾酮類藥物,有實驗表明氟喹諾酮類可直接損害幼齡動物的軟骨,遠期影響骨代謝和發(fā)育,一般12歲以下兒童禁用。甲硝唑或替硝唑對某些動物有致畸作用,可透過胎盤達到胎兒體內,并能從乳汁中排泄[7],故孕婦及哺乳期婦女禁用。

1.5 重復用藥

近年來,隨著耐藥菌株日益增多,醫(yī)生常用多種抗生素聯(lián)合應用,以期達到良好抗菌效果。同一張?zhí)幏介_同一類的抗生素或開具成分相同的藥物,如阿奇霉素片和克拉霉素膠囊同屬于大環(huán)內酯類抗生素,作用機制相同,合用相互拮抗使藥效不會強于單用,而且會增加不良反應的發(fā)生率。丁胺卡那和慶大霉素,尼莫地平和氟桂利嗪膠囊,相同的藥理作用的藥物重復使用,加重了藥物的不良反應,而沒有擴大抗菌譜或增加療效,但極易引起細菌耐藥性增高,也應予以高度重視[8]。

1.6 不合理聯(lián)合用藥或配伍

聯(lián)合用藥的目的是增強療效,減輕毒副作用,減少耐藥性的產生,從而達到治療的目的。臨床上有將速效殺菌藥物和速效抑菌藥物聯(lián)用,如青霉素 G與磷酸克林霉素合用的現(xiàn)象,青霉素 G為繁殖期殺菌劑,磷酸克林霉素為速效抑菌劑,兩藥合用時,由于速效抑菌劑使細菌迅速處于靜止狀態(tài),青霉素 G難以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌作用,而使藥效下降。維生素 C同氨茶堿配伍,可促使其氧化而減效。西咪替丁同硫糖鋁合用,硫糖鋁在胃酸作用下生成一種保護胃黏膜的物質,而西咪替丁抑制胃酸分泌,二者合用可減少西咪替丁的吸收。含有氨基的異煙肼與含有醛基的維生素 B6合用,可發(fā)生縮合反應加速維生素 B6在尿中的排泄,造成維生素 B6缺乏癥。羅紅霉素與克林霉素作用機制類同,主要在于抑制細菌細胞肽鏈延長和蛋白質的合成。由于二者競爭核糖體上的結合位置,而且前者親和力大于后者,影響其抗菌作用,兩藥不宜合用。依替米星與克林霉素合用,二者均有神經肌肉接頭阻斷作用[9],聯(lián)合使用對神經肌肉傳導抑制加重,對重癥肌無力患者會引起呼吸肌抑制,導致嚴重后果。臨床醫(yī)生應值得重視。

2 原因分析

2.1 醫(yī)師方面原因引起的不合理用藥

我們現(xiàn)在處在科技飛速發(fā)展的時代,新、特藥不斷研制成功應用于臨床,醫(yī)師很難及時、有效、全面地獲取相關信息,由于受個人專業(yè)水平限制,用藥缺乏臨床藥師的指導,僅由自己所掌握的藥學知識和臨床經驗來決定。片面追求療效,擔心承擔醫(yī)療風險預防性用藥,按患者的要求給藥,錯誤地認為新藥、貴藥效果就越好,不加選擇地使用藥物,甚至數(shù)種藥物聯(lián)用。一些醫(yī)生受經濟利益的驅使,不顧患者病情的需要開大處方,甚至濫用藥,結果導致藥源性疾病增加,不良反應增多,細菌的耐藥性增加,嚴重地影響了藥品的合理使用。

2.2 藥師方面原因引起的不合理用藥

由于我國臨床藥學的發(fā)展剛剛起步,臨床藥學服務工作開展力度不夠。很多醫(yī)院的臨床藥師還沒有真正走入臨床指導用藥,只是簡單的門診用藥咨詢,藥師仍按處方發(fā)藥,在整個臨床用藥過程中沒有參與藥品合理使用的指導,不能嚴把用藥的質量關,未向患者詳細解釋藥品的性能和使用方法。

2.3 患者方面原因

患者不良用藥行為的表現(xiàn)是多種多樣,如文化水平低理解能力差,年齡大記憶力減退,體質弱不能耐受藥物不良反應等。大部分患者合理用藥知識匱乏,身體不適時常擅自給自己當醫(yī)生 ,自行選藥,不遵守醫(yī)生確定的藥物治療方案,癥狀好轉就擅自停藥。或者對一些藥品持懷疑態(tài)度,拒絕用藥或不遵醫(yī)囑擅自改藥,用藥的依從性很差是不合理用藥的主要原因。

2.4 社會方面原因引起的不合理用藥

目前,我國的藥品管理秩序較為混亂,假冒、偽劣藥品屢禁不止,藥品廣告管理不規(guī)范,容易對醫(yī)師、藥師和患者產生誤導,造成不合理用藥。我國現(xiàn)有體制使以藥養(yǎng)醫(yī)成了普遍現(xiàn)象,藥品收入占醫(yī)院總收入的50%以上,為不合理用藥推波助瀾。

3 防止不合理用藥的對策

3.1 加強國家宏觀管理,加大對藥物使用的政策干預。我國相繼頒布了《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法規(guī)性文件與指導原則。加大國家基本藥物政策的推行力度,并推進醫(yī)療保險制度的改革,規(guī)范醫(yī)療行為,保障患者用藥安全。

3.2 醫(yī)院管理方面重視。加強醫(yī)德醫(yī)風和規(guī)章制度建設,加快醫(yī)療改革進程,切斷藥品與醫(yī)療機構的利益關系。建立醫(yī)院藥事管理委員會,加大其管理和監(jiān)督職能,把好合理用藥關。

3.3 開展藥物不良反應宣傳、監(jiān)測和藥物咨詢服務。通過多種形式向醫(yī)患提供各層次、全方位的藥物知識宣傳。設立藥物咨詢處,由臨床藥師受理藥物相關知識的咨詢。通過藥物咨詢服務工作,提高患者的依從性。由專人負責不良反應監(jiān)測,收集不良反應案例并上報不良反應監(jiān)測中心。把以往的臨床藥學工作局限于簡單的門診用藥咨詢服務發(fā)展為開展藥物安全性檢測,特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察,收集、整理、分析、反饋、藥物安全信息;對藥物治療進行監(jiān)控,以確保用藥的安全合理。

3.4 醫(yī)生、藥師增強合理用藥意識提高臨床醫(yī)師職業(yè)道德,提高合理用藥意識和治療學水平,加強對藥物知識的全面了解,做到熟悉每種藥物的作用、用法、不良反應及藥物的相互作用。嚴格執(zhí)行我國衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》,開處方和藥劑師調劑處方時應當遵循安全、有效、經濟的原則,開處方和調配藥品者必須具有相應的技術資格。杜絕經濟效益的誘惑。虛心接受臨床藥師的建議,使藥物在疾病的治療中充分發(fā)揮其應有的療效。充分發(fā)揮臨床藥師的作用,積極參加臨床用藥指導,對藥物治療提出建議;同時改變服務觀念。提高與醫(yī)患的溝通能力,達到互相認同,緊密合作。臨床藥師通過參與查房、會診、搶救、病案討論等,及時向臨床推薦和介紹新藥及藥物信息,解答醫(yī)護人員提出的有關藥物治療相互作用、配伍禁忌及藥物不良反應等方面的問題,協(xié)助醫(yī)師調整病人用藥劑量或給藥間隔。防范因藥物知識的不全面而造成的不合理用藥。推進用藥的安全性、有效性、適用性和經濟性。

不合理用藥的情況是由多種原因造成的,醫(yī)院管理部門通過制訂相應制度和措施,為臨床用藥提供有效的指導和監(jiān)測,加強對合理用藥監(jiān)管,加大藥物知識宣傳,提高醫(yī)生、藥師和護士的相關知識和水平,提高患者的用藥依從性,使藥物在疾病的治療中充分發(fā)揮其應有的療效。只有醫(yī)院與全社會的共同努力與關注,才能夠加快臨床用藥科學化、合理化。才能確?；颊吆侠碛盟?安全用藥、放心用藥。

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[4]李景蘇,蔡長春,馮超英.抗生素后效應在臨床給藥方案中的合理用藥 [J].醫(yī)藥導報,2004,23(1):58-59

[5]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學 [M].第16版.北京:人民出版社,2004,623

[6]張建平,王義良主編.婦產科藥物手冊 [M].第 1版.北京:科學技術文獻出版社,2000,210

[7]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學 [M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,111

[8]張毅,陳志東,張劍萍,等.我院門、急診處方的用藥合理性抽查與分析 [J].中國藥業(yè),2005,14(5):58-59

[9]戴自英,劉裕昆,汪復.實用抗菌藥物學 [M].第2版.上海:上?？茖W技術出版社,1998,59～223