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有限切開(kāi)結(jié)合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折

2010-08-15 00:43顏鋒謝晟
河南外科學(xué)雜志 2010年2期
關(guān)鍵詞:掌骨不穩(wěn)定性粉碎性

顏鋒謝晟

湖南婁底市中心醫(yī)院骨科 婁底 417000

不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折通常指閉合復(fù)位骨折后,用石膏或夾板無(wú)法維持橈骨遠(yuǎn)端良好對(duì)位和對(duì)線(xiàn)的骨折,包括橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎骨折、多個(gè)經(jīng)關(guān)節(jié)骨折塊、橈骨長(zhǎng)度短縮超過(guò)5mm、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向背側(cè)成角超過(guò)20°、合并尺骨骨折和下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等。老年人常合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,即使是低能量損傷也能導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折;高能量創(chuàng)傷通常致橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,周?chē)浗M織受損嚴(yán)重。該型骨折手法復(fù)位后以石膏托或夾板固定往往不能維持復(fù)位,而出現(xiàn)橈骨短縮及骨折再移位,最終導(dǎo)致骨折畸形愈合,腕關(guān)節(jié)功能障礙。2005-08~2009-09,我科應(yīng)用單側(cè)外固定器跨腕關(guān)節(jié)有限切開(kāi)復(fù)位、克斯針結(jié)合外固定支架固定,治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折,療效滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例共26側(cè),其中男15例,女8例,年齡23~75歲,平均54歲。致傷原因:跌倒致傷10例,高處墜落傷5例,壓砸傷5例,交通撞擊傷3例。根據(jù)AO/SAIF分型:B1型2側(cè),B2型 2側(cè),B3型3側(cè),C1型8側(cè),C2型 7側(cè),C3 型 4 側(cè)。術(shù)前 X 線(xiàn)資料:掌傾角-55°~22°,平均-9.7°;尺偏角 12°~10°,平均 1°;關(guān)節(jié)面破壞、移位>2mm。

1.2 治療方法 仰臥或側(cè)臥位,于第2掌骨及骨折線(xiàn)近端橈骨干各固定2枚外固定針,其中遠(yuǎn)端2枚外固定針與掌骨額狀面約成45°,垂直掌骨縱軸置于橈背側(cè),進(jìn)針點(diǎn)分別距離掌骨兩端1cm處,近端2枚外固定針垂直橈骨干置于其橈背側(cè),距骨折線(xiàn)3~4cm,第2掌骨和橈骨干上的針之間的角度為 40°~60°[1],安裝支架。在 C 型臂機(jī)透視下進(jìn)一步牽引手法復(fù)位,對(duì)于關(guān)節(jié)面或骨塊間不平整、有明顯碎骨折塊且無(wú)法通過(guò)手法牽引復(fù)位者,有限切開(kāi)克氏針內(nèi)固定,盡量使骨折恢復(fù)或接近生理解剖位置、橈骨長(zhǎng)度、尺偏角與掌傾角,術(shù)中根據(jù)關(guān)節(jié)面是否平整、骨缺損和骨質(zhì)疏松的程度,必要時(shí)可植入自體骨或異體骨,最后將外固定器各關(guān)節(jié)擰緊固定。

1.3 結(jié)果 26例術(shù)后隨訪(fǎng)3~24個(gè)月,平均6個(gè)月。術(shù)后6~10周,骨折愈合后拆除外固定器,拆除時(shí)間平均為7周。本組未發(fā)現(xiàn)釘?shù)拦钦邸⒅Ъ芤莆?、血管、橈神?jīng)損傷等情況發(fā)生。6例局部釘孔發(fā)紅、少量滲出,經(jīng)局部涂碘伏,抗生素口服后很快好轉(zhuǎn)。未見(jiàn)有嚴(yán)重的釘?shù)栏腥景l(fā)生。療效依照Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定:優(yōu)19側(cè),良4側(cè),可3側(cè),優(yōu)良率為88%。置外固定支架后2例有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),1例有腕關(guān)節(jié)僵硬。去除支架后測(cè)量:掌傾角平均為12°,尺偏為22°。橈骨軸向縮短基本恢復(fù)正常,其中1例縮短2mm。

2 討論

2.1 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 腕關(guān)節(jié)是全身最重要、活動(dòng)頻率高、功能恢復(fù)要求較高的關(guān)節(jié)之一。橈骨遠(yuǎn)端骨折治療不當(dāng)易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和僵硬,嚴(yán)重影響手的功能,特別是橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折。目前普遍接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位<2mm,背側(cè)傾斜角度 10°,橈骨縮短<5mm[2]。對(duì)多數(shù)穩(wěn)定性骨折者可以通過(guò)閉合復(fù)位后用夾板或石膏制動(dòng)、克氏針固定及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定等方法治療,大多效果滿(mǎn)意。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,石膏、小夾板對(duì)骨折端無(wú)牽引作用,復(fù)位差,即使早期復(fù)位滿(mǎn)意,仍然可能出現(xiàn)再次移位。切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定,往往存在暴露困難、骨折粉碎、骨質(zhì)疏松固定不可靠、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、破壞韌帶及骨折血運(yùn)等缺點(diǎn)。采用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折具有操作簡(jiǎn)單,復(fù)位滿(mǎn)意,創(chuàng)傷小,調(diào)整方便,固定牢固等優(yōu)點(diǎn),并便于治療軟組織損傷。外固定支架由于有持續(xù)牽引作用,可避免骨折的再次移位并保證掌傾角、尺偏角的恢復(fù)。

2.2 本療法的優(yōu)缺點(diǎn) 外固定支架治療骨折又稱(chēng)之為“韌帶牽拉復(fù)位”,即外固定支架通過(guò)牽拉骨折段兩側(cè)的周?chē)\浗M織如肌腱、支持帶、骨膜、韌帶等提供的張力和外固定器所提供的適當(dāng)牽引力與牢固穩(wěn)定,維持已復(fù)位的骨折直至愈合。其具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、對(duì)骨折端的血供影響?。唬?)允許早期進(jìn)行功能鍛煉,有助于減輕水腫并使關(guān)節(jié)面獲得營(yíng)養(yǎng),減少關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松的發(fā)生;(3)術(shù)后可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行再調(diào)整;(4)無(wú)需2次手術(shù),門(mén)診即可拆除外固定支架;(5)對(duì)軟組織損傷小,特別是開(kāi)放性污染創(chuàng)口。當(dāng)然,超關(guān)節(jié)外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折仍有一些缺點(diǎn),主要是釘?shù)栏腥?、釘?shù)拦钦邸⑨斔蓜?dòng)和橈神經(jīng)炎等。只要重視術(shù)中操作,加強(qiáng)術(shù)后釘?shù)莱R?guī)護(hù)理,這些并發(fā)癥大多可以避免。

2.3 外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的適應(yīng)證 (1)不穩(wěn)定的、關(guān)節(jié)外骨折伴后唇或雙皮質(zhì)骨粉碎性骨折;(2)不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折無(wú)掌側(cè)骨塊旋轉(zhuǎn);(3)關(guān)節(jié)面不平整、粉碎嚴(yán)重、單純內(nèi)固定無(wú)法維持穩(wěn)定固定者;(4)閉合復(fù)位、石膏固定失敗的骨折;(5)橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放性骨折,局部軟組織損傷嚴(yán)重;(6)向背側(cè)成角≥25°的粉碎性骨折;(7)橈骨短縮≥10mm;(8)雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折;(9)陳舊性粉碎骨折伴不穩(wěn)定骨折。粉碎嚴(yán)重、骨折塊復(fù)位后不穩(wěn)的患者,目前多主張采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療,以獲得更好的療效。

對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端的不穩(wěn)定性骨折,尤其是涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折,采用外固定支架進(jìn)行復(fù)位和固定,適當(dāng)結(jié)合有限切開(kāi)復(fù)位、克氏針內(nèi)固定術(shù),術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉,能夠最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能,避免出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和功能障礙。

[1]顧玉東等主譯.AO手及腕骨骨折處理手冊(cè)[M].上海:上海世界圖書(shū)出版公司,2006:210.

[2]于金河,李增炎,彭阿欽,等.橈骨短縮對(duì)橈腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究 [J]. 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2005,23(1):103-105.

[3] Orbay JL,F(xiàn)emandez DC,Voler fixed angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient[J].J Hand Surg(Am),2004,29:96-102.

[4] Capo JT,Swan KG Jr,Tan V.External fixation techniques for distal radius fractures[J].Clin Orthop,2006,(445):30-41.

(收稿 2010-01-08)

(English checked by Dinesh)

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