蔣永義 王建民

河南民權(quán)縣公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)院 民權(quán) 476800

1999-01～2008-12，我們共收治左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻26例，其中18例施行了I期根治性左半結(jié)腸切除腸吻合術(shù)，由于術(shù)中有效地進(jìn)行腸道清潔，未發(fā)生吻合口漏，現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組18例中男12例，女6例。年齡32～78歲，其中60歲以上者為13例（72.2%）。發(fā)病時間為6h～4d。均以腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣為主訴入院。腹部透視顯示升結(jié)腸、橫結(jié)腸擴(kuò)張和積氣。12例入院后行低壓鋇劑灌腸造影，6例梗阻段位于乙狀結(jié)腸，3例位于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸交界處，3例位于結(jié)腸脾區(qū)。纖維結(jié)腸鏡檢查6例，4例位于結(jié)腸脾區(qū)，2例位于降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處。行根治性左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸側(cè)端吻合術(shù)10例，根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)，降結(jié)腸、直腸側(cè)端吻合術(shù)8例，均使用國產(chǎn)32圓形吻合器進(jìn)行吻合。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果：腺癌11例，黏液腺癌7例。

1.2 腸道清潔方法 按照根治術(shù)原則完成左側(cè)結(jié)腸游離后，在距腫瘤近端10cm的腸管上置一紗條，并將對系膜緣的腸壁上戳一小口，從該口處向近端腸腔內(nèi)置入預(yù)先消毒好的、直徑為30mm左右的螺紋管，置入長度5～10cm，用紗條將腸管牢牢地捆扎在螺紋管上，螺紋管的另一端放入手術(shù)臺下方的污物桶內(nèi)。在距回盲部10cm的回腸腸壁上預(yù)置一荷包縫線，在荷包內(nèi)將腸壁戳一小孔，從該孔中置入一氣囊尿管至升結(jié)腸內(nèi)，充氣后，將氣囊退至回盲瓣處，束緊荷包縫線。導(dǎo)尿管另一端接灌腸器。

采用重力灌腸法自導(dǎo)尿管中注入溫生理鹽水，并用手輕輕擠壓升結(jié)腸、橫結(jié)腸，促使腸內(nèi)容物流出，直至結(jié)腸內(nèi)的內(nèi)容物完全清除干凈后再往腸道內(nèi)注入0.2%的甲硝唑液250m l。放空氣囊，拔去導(dǎo)尿管。全層縫閉回腸上的戳口并漿肌層包埋。

1.3 吻合方法 切除大體標(biāo)本，消毒腸管斷端，遠(yuǎn)端腸管用荷包鉗做一荷包縫合后，置入吻合器釘座，束緊荷包線。從近端腸管斷端置入吻合器機(jī)身，在距斷端5cm處的對系膜緣腸壁上將連接桿穿出并與釘座合攏、擊發(fā)完成近、遠(yuǎn)端腸管的側(cè)端吻合。用45cm的縫合器關(guān)閉近端腸管斷端并漿肌層包埋。用4號線再將吻合口行漿肌層包埋1周后關(guān)閉腸系膜裂孔，在吻合口附近放置兩根橡皮引流管，從腹壁戳口引出。

2 結(jié)果

本組18例均行急診手術(shù)，切口感染3例，經(jīng)換藥后，分別于術(shù)后15d、20d、26d愈合，無吻合口漏發(fā)生，無死亡病例。

3 討論

結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當(dāng)準(zhǔn)備后，早期施行手術(shù)。右側(cè)結(jié)腸癌可作右半結(jié)腸切除、I期回橫吻合術(shù)。左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，一般應(yīng)先在梗阻部位的近端行橫結(jié)腸造口，在全身情況好轉(zhuǎn)腸道充分準(zhǔn)備的條件下，再II期行根治性切除及腸吻合術(shù)［1］。這種方法雖然安全，但由于需兩次手術(shù)，給病人帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦，而且延長了病人帶癌生存的時間，必然會影響其治療效果。因此近年來不斷有文獻(xiàn)報道，左半結(jié)腸癌I期切除吻合的病死率與吻合口漏的發(fā)生率與右半結(jié)腸癌I期切除吻合并無明顯差異［2-3］，而且I期切除與II期切除的5年生存率有明顯差別，故只要嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證，術(shù)中有效進(jìn)行腸道清潔，以及精細(xì)的吻合技巧，左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻I期切除吻合術(shù)是安全可行的。

3.1 適應(yīng)證的選擇 （1）結(jié)腸癌并急性腸梗阻多見于高齡病人，對手術(shù)的耐受力差，加之術(shù)中清潔腸道要費(fèi)時0.5h左右，故患者的年齡最好在65歲以內(nèi)，無嚴(yán)重心、肺疾患及糖尿病。（2）梗阻時間在48h以內(nèi)，未發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及心、肺、腎功能障礙。（3）梗阻段腸管無缺血和明顯水腫。

3.2 精細(xì)的手術(shù)操作 精細(xì)的手術(shù)操作可有效預(yù)防吻合口漏的發(fā)生。（1）使用雙吻合器進(jìn)行腸管的吻合。（2）吻合前應(yīng)確認(rèn)腸管血運(yùn)良好、無扭轉(zhuǎn)、無張力。（3）熟悉吻合器的正確使用方法。（4）用梗阻近端腸管的側(cè)壁與遠(yuǎn)端的斷端進(jìn)行側(cè)端吻合，可保證吻合口的血供并避免端端吻合因腸管直徑不對稱而形成的吻合口缺陷。（5）吻合完畢后應(yīng)確認(rèn)吻合口符合“上空、中正、下通”三原則。（6）應(yīng)在吻合口附近安放有效的引流。

3.4 術(shù)后處理應(yīng)及時得當(dāng) （1）擴(kuò)肛3次/d，使積存在吻合口附近的內(nèi)容物及氣體排出。（2）保持引流管通暢，嚴(yán)密觀察引流物的性狀和量。（3）若病人出現(xiàn)高熱，心律及呼吸增快或出現(xiàn)便血，應(yīng)首先考慮吻合口漏的發(fā)生，并盡快確診及時處理，否則會危及病人的生命。

總之，左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻是外科嚴(yán)重的急腹癥，應(yīng)理性進(jìn)行I期根治吻合術(shù)。只要選擇好手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中能有效清潔腸道，掌握好手術(shù)方式及技巧，把握好手術(shù)時機(jī)，精心進(jìn)行術(shù)后觀察和處理，應(yīng)爭取行I期根治吻合術(shù)。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：491.

［2］汪建平.大腸癌并急性腸梗阻的處理［J］.中國實用外科雜志，2000，20（8）：495-464.

［3］彭淑牖，陳依青.左半結(jié)腸癌急性腸梗阻一期切除的安全保證－徹底快速而無污染的腸減壓術(shù)［J］.中國實用外科雜志，1998，18（10）：664.

（收稿 2009-10-30）