劉 俊,劉 薇,李 莉

隨著人口的老齡化,老年性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率增加、骨脆性增加,老年人易發(fā)生骨折[1],髖部骨折的發(fā)生率逐年增高。髖部骨折指股骨頸和轉(zhuǎn)子間骨折,尤其老年病人,輕微暴力即可發(fā)生,是骨質(zhì)疏松造成的病理骨折。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折,根據(jù)病人不同需求、不同就醫(yī)條件而采取的治療方法不同。酒精戒斷綜合征(AWS)是指長期大量飲酒的酒依賴病人在突然中斷飲酒或減少酒精攝入量時(shí)出現(xiàn)的各種精神障礙或自主神經(jīng)功能紊亂,以再次飲酒可使癥狀迅速緩解為特征的一系列癥候群[2]。2007年12月—2009年3月科室收治髖部骨折145例,其中老年髖部骨折伴酒精戒斷綜合征病人12例,通過對(duì)這12例病人的圍術(shù)期護(hù)理,取得了滿意的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例病人,均為男性,年齡55歲～86歲,平均69歲;其中5例病人入院前均收縮壓≥21.3 k Pa,或舒張壓≥12.6 k Pa;均行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查,股骨頸骨折病人5例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折7例,12例均為新鮮骨折。12例病人飲酒史,每餐飲白酒量為220 m L～800 m L,平均每天700 mL～2 000 m L。12例病人均是在大量飲酒后出現(xiàn)意外而發(fā)生的骨折。

1.2 治療方式 12例病人傷后1 d～7 d內(nèi)給予皮牽引,完善各項(xiàng)檢查后,麻醉方式和手術(shù)方式根據(jù)病人不同病情及不同手術(shù)部位采取最佳方式進(jìn)行。手術(shù)一般在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下行股骨頸骨折切開復(fù)位+空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)或股骨轉(zhuǎn)子間骨折切開復(fù)位加鈦板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后持續(xù)皮牽引2周。

1.3 結(jié)果 本組12例病人均手術(shù)成功,無一例感染及內(nèi)固定脫位、松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。12例病人內(nèi)固定穩(wěn)定,愈合位置滿意,術(shù)后2周均可下地拄拐行走。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 完善術(shù)前準(zhǔn)備 本組病人多在55歲以上,體質(zhì)弱,做好術(shù)前詳細(xì)全身檢查、血生化檢查及心電圖檢查,及時(shí)準(zhǔn)確地監(jiān)測血壓、血糖,控制在適應(yīng)手術(shù)的范圍內(nèi)。同時(shí)要了解術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能,髖關(guān)節(jié)周圍皮膚有無破損情況,對(duì)原有合并疾病進(jìn)行有效的治療,提高病人對(duì)手術(shù)耐受力。加強(qiáng)營養(yǎng),給予高熱量、高蛋白、含維生素、易消化飲食,術(shù)前禁煙酒。術(shù)前進(jìn)行有效的皮牽引,指導(dǎo)病人深呼吸,有效咳嗽,以取得病人術(shù)中術(shù)后的配合。術(shù)前1 d常規(guī)皮膚準(zhǔn)備,徹底清潔,用無菌巾包扎,預(yù)防感染。術(shù)前晚常規(guī)灌腸,術(shù)晨留置尿管、交叉配血,術(shù)前30 min按醫(yī)囑使用抗生素。

2.1.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 在入院時(shí)要及時(shí)做好首次住院評(píng)估,準(zhǔn)確了解飲酒史,本組病例中有1例老年病人,護(hù)士在收集病史時(shí)該病人隱瞞了自己的飲酒史,入院后第3天該病人術(shù)后麻醉清醒后突然出現(xiàn)雙手震顫、胡言亂語、譫妄、擅自坐起,立即請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,又及時(shí)向病人家人詢問了飲酒史后才知道該病人每天要飲700 mL～1 000 mL白酒,因意外入院后未再飲酒而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)酒精戒斷癥狀,經(jīng)及時(shí)給予抗焦慮藥物后病人安靜入睡。這提示護(hù)理人員在評(píng)估飲酒史時(shí)要詳細(xì)評(píng)估年齡、酒齡、日飲酒量、停酒或戒酒時(shí)間、軀體狀況。病人入院后護(hù)士均向病人進(jìn)行了禁飲酒的宣教,要密切觀察防范譫妄的發(fā)生,長期大量飲酒的嚴(yán)重成癮者,在突然停酒或減少酒量時(shí),易誘發(fā)震顫譫妄[3]。護(hù)士應(yīng)時(shí)刻觀察病人的表情、語言、態(tài)度,發(fā)現(xiàn)病人知覺障礙、興奮失眠、晝夜逆轉(zhuǎn)等譫妄先兆癥狀時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.1.3 環(huán)境干預(yù) 入院后立即將病人置于環(huán)境優(yōu)雅、安靜、安全的病房內(nèi),防止癥狀發(fā)作時(shí)其他病人圍觀和挑逗,以免病人興奮性增高。護(hù)理人員進(jìn)入病房后說話聲音要低,動(dòng)作輕柔,以減少譫妄的發(fā)生。震顫譫妄是酒依賴病人的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,是一種器質(zhì)性腦病綜合征,是繼發(fā)于廣泛腦代謝失調(diào)的急性精神反應(yīng)[4],但譫妄是暫時(shí)而可逆的,病人往往因知覺、思維、情緒及行為等方面的異常給自己和他人造成傷害。老年病人控制能力差,應(yīng)加床檔,防止墜床等意外事件發(fā)生。同時(shí)在行皮牽引時(shí)要告知家屬牽引的重要性,要確保24 h有護(hù)工陪伴,護(hù)士做到及時(shí)巡視病房,確保病人的安全,給病人營造一個(gè)安全的治療環(huán)境。

2.1.4 保證醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行 控制嚴(yán)重的軀體戒斷癥狀和精神癥狀,是前期治療酒精所致精神障礙的關(guān)鍵,也是預(yù)防和治療震顫譫妄的必要措施,保證醫(yī)囑的及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行顯得尤為重要。術(shù)前要按時(shí)正確給藥,病人人院后應(yīng)立即行周圍靜脈穿刺置管,以保證靜脈通道通暢,準(zhǔn)備好搶救藥品及物品,保證能在最短的時(shí)間內(nèi)控制戒斷癥狀的發(fā)作,減少病人的痛苦。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 本組12例平均年齡69歲,術(shù)后要嚴(yán)格進(jìn)行生命體征的監(jiān)測,持續(xù)低流量吸氧及多功能心電監(jiān)護(hù),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。術(shù)后72 h內(nèi)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸、意識(shí)的變化,體溫是反映早期感染的一個(gè)重要指標(biāo),持續(xù)高熱,髖關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,是術(shù)后感染征象。密切觀察患肢血運(yùn)、顏色、感覺、腫脹程度、溫度及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。12例病人術(shù)后均給予平臥,患肢保持外展中立位,穿防旋鞋外展20°～ 30°,向病人及家屬講解為防止術(shù)后內(nèi)固定脫位要采取正確的體位,告知術(shù)后取平臥或半臥位,避免側(cè)臥,患肢髖關(guān)節(jié)屈曲<45°,兩腿間放置軟枕,以防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋和關(guān)節(jié)脫位。保持靜脈通道的暢通,防止輸液外滲,注意速度和量,禁止患肢靜脈輸液。根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素和抗焦慮藥物,預(yù)防泌尿系感染和切口感染。保持各種引流管道的通暢,注意各引流液的色、量、速度,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后每班交接班時(shí)做好皮膚護(hù)理,保持皮膚清潔干燥,定時(shí)翻身,預(yù)防壓瘡發(fā)生。

2.2.2 嚴(yán)密觀察病情 因本組髖部骨折病人均有大量飲酒史,術(shù)后均在不同時(shí)間段出現(xiàn)了酒精戒斷癥狀,所以在護(hù)理病人時(shí)要求各班次重點(diǎn)觀察病人的意識(shí)、情緒、注意力、睡眠情況以及自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)癥狀,如面色潮紅、血壓上升、發(fā)熱、出汗、惡心等,特別是在夜間更要觀察病人是否有自語、幻視、恐懼或職業(yè)性動(dòng)作等現(xiàn)象發(fā)生,這些都是震顫譫妄的前驅(qū)癥狀。對(duì)高熱者及時(shí)進(jìn)行降溫處理。術(shù)后床邊加護(hù)欄,對(duì)不配合治療的病人給予保護(hù)性約束,嚴(yán)格進(jìn)行約束帶的交接班,防止肢體受損,保持肢體功能位。

2.2.3 藥物使用后的監(jiān)測 術(shù)后使用抗焦慮藥物和鎮(zhèn)靜藥物,注意觀察藥物副反應(yīng),老年病人反應(yīng)慢,護(hù)士要及時(shí)觀察服藥后的病情變化。本組有3例病人術(shù)后使用了地西泮注射液,靜脈注射后容易出現(xiàn)舌后墜、呼吸抑制、體位性低血壓等,要嚴(yán)密觀察病人呼吸情況。術(shù)后及時(shí)監(jiān)測生命體征及血氧飽和度的改變,預(yù)防窒息、墜床、摔倒事件的發(fā)生。按醫(yī)囑及時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物,以減輕病人疼痛,防止因疼痛引發(fā)病人的不良情緒。病人因內(nèi)固定牢固、疼痛等癥狀迅速緩解,可很快進(jìn)行功能鍛煉和部分負(fù)重,減少了臥床時(shí)間,防止和減輕骨折的并發(fā)癥,有利于病人早日康復(fù)[5-7]。

2.2.4 生化指標(biāo)的監(jiān)測 因病人多為老年人,術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測病人血電解質(zhì)、肝功能及酸堿平衡情況,應(yīng)及時(shí)給予大量維生素及能量合劑,補(bǔ)充體液。老年病人術(shù)后長時(shí)間臥床,體力衰退、氣管分泌物增多,術(shù)后多數(shù)伴有咳嗽、咳痰,要保持呼吸道通暢,給予霧化吸入,以利排痰。術(shù)后第1天就鼓勵(lì)病人咳嗽排痰,每班進(jìn)行交接班時(shí)均給予翻身叩背,密切觀察呼吸及氧分壓情況,必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

2.2.5 心理護(hù)理 術(shù)后對(duì)意識(shí)清醒的病人,要給予耐心的解釋及心理疏導(dǎo),使病人能正確對(duì)待自己的疾病,配合治療。在病人出現(xiàn)酒精戒斷的軀體和心理戒斷癥狀時(shí),護(hù)士應(yīng)從心理上給予病人關(guān)心和支持,消除其擔(dān)心恐懼心理,與病人談話要講策略,要使他們相信醫(yī)護(hù)人員能使他的痛苦減低到最低程度。由于酒精依賴者主觀意志薄弱或人格障礙[8],在與其談話時(shí)要耐心傾聽他們的講述,尋找其中的不合理信念,不失時(shí)機(jī)地對(duì)其進(jìn)行幫助,提高病人對(duì)自己的認(rèn)識(shí),以增強(qiáng)戒酒和恢復(fù)疾病的信心[9,10]。交談時(shí)應(yīng)多傾聽,避免與病人發(fā)生爭執(zhí)和沖突,消除病人恐懼、焦慮的心理,使治療得以順利進(jìn)行;其次對(duì)飲酒欲望強(qiáng)烈的病人,應(yīng)耐心解釋,并按醫(yī)囑給予抗精神病藥物等,及時(shí)消除病人的不適與焦慮;最后對(duì)焦慮、抑郁嚴(yán)重的病人應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),及時(shí)記錄并提供相關(guān)信息給醫(yī)師,以便及時(shí)給藥或針對(duì)性地進(jìn)行解決。

2.2.6 飲食指導(dǎo) 病人長期酒精依賴后,由于平時(shí)進(jìn)食量少和酒精抑制糖異生,導(dǎo)致機(jī)體糖原儲(chǔ)備減少,加上震顫發(fā)作,消耗增大,病人極易發(fā)生低血糖。因此,要保證飲食的攝入,特別是水分的攝入要充足,注意補(bǔ)充各種維生素及微量元素,不能進(jìn)食者及時(shí)給予靜脈營養(yǎng)治療。本組12例病人長期大量飲酒,飲食習(xí)慣被打亂,導(dǎo)致營養(yǎng)不良,應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,及時(shí)糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。研究發(fā)現(xiàn),蛋白質(zhì)攝入不足者,股骨近端骨密度較低;而對(duì)于髖部骨折者,補(bǔ)充蛋白質(zhì),可減少骨量丟失,蛋白質(zhì)攝入由缺乏恢復(fù)正常,可提高血中類胰島素一號(hào)增長因子的濃度,后者已被證實(shí)對(duì)骨量具有保護(hù)作用[11]。

2.2.7 并發(fā)癥的預(yù)防 下肢深靜脈血栓:術(shù)后及早鼓勵(lì)病人踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)、股四頭肌等張等長收縮鍛煉,促進(jìn)血液回流,必要時(shí)遵醫(yī)囑使用低分子右旋糖酐等藥物改善血液循環(huán)。便秘:術(shù)后病人由于長時(shí)間臥床、疼痛、精神緊張及排便習(xí)慣改變等極易發(fā)生便秘。因此,必須告知病人合理飲食多飲水,增加蔬菜、水果等含粗纖維素豐富的食物,多食植物油,如無糖尿病可服用蜂蜜、香蕉等有潤腸通便作用,必要時(shí)可服緩瀉劑,如番瀉葉10 g泡水代茶飲,也可應(yīng)用開塞露或行灌腸處理。

2.2.8 出院功能鍛煉及指導(dǎo) 術(shù)后肢體功能鍛煉的目的在于調(diào)整活動(dòng)協(xié)調(diào)性,改善全身機(jī)體狀態(tài),需加強(qiáng)早期功能鍛煉,提高早期恢復(fù)的能力。因老年人聽力下降,接受能力差,要反復(fù)多做,以示范為主,并教會(huì)家屬一起指導(dǎo)。術(shù)后2周病人多可出院,但高危老年病人往往存在不同程度的肢體功能障礙,出院前應(yīng)做好康復(fù)指導(dǎo)和健康教育?？祻?fù)訓(xùn)練需家屬協(xié)助配合進(jìn)行并告之病人及家屬須注意的相關(guān)事項(xiàng),避免患髖內(nèi)收、內(nèi)旋、過屈動(dòng)作,不坐低凳,廁所用坐便式,不要下蹲拾物,不要做盤腿動(dòng)作,如患髖局部切口紅、腫、熱、痛,患肢脹痛,出現(xiàn)異常聲音及活動(dòng)異常要及時(shí)就診。

[1] 胡建華,黃公怡.骨性關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松癥骨小梁特性及其評(píng)價(jià)方法研究進(jìn)展[J].中華骨科雜志,2001,21:185.

[2] Bayard M,McIntyre J,Hill KR,et al.Alcohol withdrawal synd rome[J].Am Fam Physician,2004,69(6):1443-1450.

[3] 趙業(yè)華,胡俊艷.酒精所致精神障礙168例臨床分析[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(1):21-22.

[4] 遲勇,郭松,姜佐寧.851例住院酒相關(guān)精神障礙患者的臨床特征及治療轉(zhuǎn)歸[J].中國藥物依賴雜志,2004,13(2):41-45.

[5] 胡安文,曹盛俊,廖瑛.AO螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定治療股骨頸骨折失敗原因分析及對(duì)策[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(1):24-26.

[6] 玉枝鮮.老年性股骨頸骨折患者的心理護(hù)理體會(huì)[J].廣西醫(yī)學(xué),2003,25(9):1816-1817.

[7] 韓興鳳.老年股骨頸骨折的護(hù)理體會(huì)[J].廣西醫(yī)學(xué),2007,29(12):1978-1979.

[8] 任顯峰,鄭素娟,馬如紅.健康教育在酒依賴治療中的作用[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(1):28-29.

[9] 江連珠,蘇海燕.健康教育對(duì)酒精致精神障礙病人戒酒行為的影響[J].家庭護(hù)士,2008,6(3B):663-664.

[10] 江華.酒精性精神障礙病人的心理護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(4C):1044-1045.

[11] Bonjour JP,Schurch MA,Rizzoli R.Nutritional aspects of hip fractures[J].Bone,1996,18(3 Suppl):139-144.