林在香 劉培峰

福建平潭縣醫(yī)院普通外科 平潭 350400

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中最常見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率0.3%～9.4%，通常為2%～3%［1］。單側(cè)損傷會(huì)引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及窒息。喉返神經(jīng)損傷可由手術(shù)后水腫或血腫壓迫引起，但通常是手術(shù)時(shí)切斷、鉗夾、縫扎等機(jī)械性損傷引起。我院自2004-01～2009-01共收治528例甲狀腺手術(shù)患者，其中202例顯露了喉返神經(jīng)，明顯降低了臨床上喉返神經(jīng)的損傷率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均因甲狀腺腫物行手術(shù)治療，按術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)（RLN）分為 2組：（1）顯露 RLN 組：202例，男64例，女138例；年齡18～72歲，中位年齡45.6歲。其中甲狀腺腺瘤51例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫96例，甲狀腺癌36例，原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)8例，橋本氏甲狀腺炎11例；初次手術(shù)196例，第2次手術(shù)6例。（2）未顯露PLN組：326例，男82例，女244例；年齡16～68歲，中位年齡42.8歲。其中甲狀腺腺瘤112例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫188例，甲狀癌12例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)6例，橋本氏甲狀腺炎8例。初次手術(shù)324例，第2次手術(shù)2例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中均在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間進(jìn)行分離甲狀腺，緊貼甲狀腺固有被膜操作。解剖組，先緊貼甲狀腺腺體切斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶及甲狀腺上動(dòng)、靜脈；游離甲狀腺外側(cè)緣，緊貼甲狀腺結(jié)扎和切斷甲狀腺中靜脈、下靜脈；將下極和側(cè)葉向內(nèi)、向上牽引，在側(cè)葉背面尋找到甲狀腺下動(dòng)脈，在下動(dòng)脈深面沿氣管食管溝由淺入深分離，發(fā)現(xiàn)白色線狀組織，追蹤至環(huán)甲膜入喉處可確定為喉返神經(jīng)。非解剖組則采用“囊內(nèi)切除術(shù)”，良性疾病切除甲狀腺時(shí)盡量保留腺體背面部分的完整；在施行甲狀腺全切除時(shí)，要盡量保留腺體背面的包膜。

2 結(jié)果

顯露RLN組共行甲狀腺手術(shù)202例次，喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷2例，無永久性損傷，總損失率為（0.99%）；未顯露RLN組共行甲狀腺手術(shù)326例次，喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷8例，永久性損傷1例，總損失率為（2.76%）。顯露喉返神經(jīng)組中RLN損傷發(fā)生率 （0.99%）明顯低于未顯露喉返神經(jīng)組（2.76%），（P＜0.01）。

3 討論

甲狀腺手術(shù)中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)一直存在爭議。武林楓等通過2148例甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行的前瞻性研究，提出擬行甲狀腺次全切除術(shù)的體積不大的甲狀腺，可不必顯露喉返神經(jīng)，而對(duì)于擬行甲狀腺全切除術(shù)、體積較大的甲狀腺次全切除術(shù)顯露喉返神經(jīng)可以避免其損傷，應(yīng)該常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。顯然，主張顯露方并非是主張所有甲狀腺手術(shù)均要顯露喉返神經(jīng)，而是要根據(jù)患者病情及術(shù)中探查情況而決定是否顯露喉返神經(jīng)，筆者對(duì)此亦有深刻的體會(huì)：對(duì)于腫瘤生長在甲狀腺背面或在甲狀腺中、上極位于喉返神經(jīng)入喉處，甲狀腺疾病二次手術(shù)者，甲狀腺癌和需行甲狀腺葉全切除術(shù)患者，這些手術(shù)常常須顯露喉返神經(jīng)，在直視下進(jìn)行操作并加以保護(hù)喉返神經(jīng)，以降低喉返神經(jīng)損傷率；而對(duì)于行甲狀腺部分或次全切除及甲狀腺腫物單純摘除的甲狀腺手術(shù)，一般不需顯露喉返神經(jīng)［1］。

左、右喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出后分別繞主動(dòng)脈弓和右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈下方上行，在甲狀腺下動(dòng)脈之前、之后和分支之間走行，于甲狀軟骨下角前下方人喉。極少部分喉返神經(jīng)可出現(xiàn)變異，有0.2%～0.4%的喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)頸干分出，直接于甲狀軟骨平面接近甲狀腺上血管處入喉部或繞過甲狀腺下動(dòng)脈上行入喉。喉返神經(jīng)常見的損傷部位是在甲狀軟骨下角與喉返神經(jīng)跨過甲狀腺下動(dòng)脈之間的平面，特別是在其行程的上1/3，甲狀軟骨下角的前方、下咽縮肌下方的喉返神經(jīng)入喉平面。有關(guān)喉返神經(jīng)的解剖徑路，筆者認(rèn)為有以下幾種方法：（1）因喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系比較密切，故可先識(shí)別甲狀腺下動(dòng)脈，再根據(jù)甲狀腺下動(dòng)脈來尋找喉返神經(jīng)。（2）以甲狀軟骨下角為標(biāo)志尋找喉返神經(jīng)入喉處，但喉返神經(jīng)可有多個(gè)入喉點(diǎn)，環(huán)甲關(guān)節(jié)前方、后方或下方。目前以甲狀軟骨下角為標(biāo)志尋找到的僅是喉返神經(jīng)前支和極少數(shù)后支，而忽略了大部分后支，這或許是結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)損傷喉返神經(jīng)和（或）其分支的又一因素。（3）甲狀腺下極下方、氣管側(cè)壁與頸總動(dòng)脈間的氣管食管溝內(nèi)尋找喉返神經(jīng)，神經(jīng)走行于頸總動(dòng)脈平面，輕柔分離其淺層脂肪組織，即可找到縱行的白色喉返神經(jīng)。（4）從甲狀腺外側(cè)葉中段氣管食管溝處仔細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)后，沿著其走行向上解離至喉返神經(jīng)入喉處，向下解離至甲狀腺下動(dòng)脈處、靠內(nèi)側(cè)結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈總干。筆者認(rèn)為上述第一種方法比較簡單、可靠、實(shí)用，而第三種方法更較適合于甲狀腺癌需行中央?yún)^(qū)清掃患者。解剖喉返神經(jīng)時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、細(xì)致，解剖層次清楚，當(dāng)看到喉返神經(jīng)時(shí)盡量不碰到神經(jīng)，并沿神經(jīng)長軸分離，注意保護(hù)喉返神經(jīng)的細(xì)小營養(yǎng)血管。

本文顯露組中暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷2例，無永久性神經(jīng)損傷，喉返神經(jīng)損傷率達(dá)0.99%。1例屬出血鉗夾傷，1例在喉返神經(jīng)走行路線附近使用電刀灼傷，均在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)功能。未顯露組中喉返神經(jīng)損傷率達(dá)2.76%，且出現(xiàn)永久性神經(jīng)損傷1例。所以甲狀腺手術(shù)中有選擇地顯露喉返神經(jīng)，可明顯減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。從事甲狀腺外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟練掌握甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)技術(shù)，為術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷提供安全可靠的保障。

［1］武正炎.甲狀腺功能亢進(jìn)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1988：20-21.

（收稿 2009-12-06）