劉翠英,梁春慧

復合先露是指胎兒先露部(胎頭或胎臀)伴有肢體(上肢或下肢)同時進入骨盆入口,稱為復合先露。發(fā)病率為0.08%～0.17%。處理方法:當脫出肢體與胎頭已入盆,待宮口近開全或開全時上推肢體將其回納[1]。但在臨床操作時由于種種原因造成肢體不能回納,這樣就給助產(chǎn)造成困難,易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷和產(chǎn)婦會陰裂傷。我們對22例肢體不能回納的病例進行原因分析,提出相應對策?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集近年復合先露(頭手)分娩且不能將肢體回納的22例病例,其中初產(chǎn)婦15例,經(jīng)產(chǎn)婦7例,年齡23歲～35歲,孕周37+1周～39+4周,新生兒體重3 050 g～4 000 g。

1.2 方法 采用回顧性分析方法,對22例在宮口開全或近開全時進行肢體回納不成功的病例進行原因分析。影響肢體回納的原因:產(chǎn)婦不合作12例,骨盆狹窄3例,先露肢體位置2例,其他5例。

2 原因分析

2.1 產(chǎn)婦不合作 是最常見的原因,當進行肢體回納時由于產(chǎn)婦不配合操作者,受到內(nèi)診檢查的刺激時反射性向下用力,使肢體不能上推回納,而隨先露下降,造成失敗。

2.2 先露肢體位置 先露的手不是在肢體的同側(cè)頭部隨先露下降,而是上肢經(jīng)過胸前或頸部伸到對側(cè)頭部發(fā)生的復合先露,即左上肢到右側(cè)頭部,右上肢到左側(cè)頭部,使肢體不能上推。

2.3 骨盆狹窄 骨盆狹窄是復合先露發(fā)生的原因之一。由于盆腔內(nèi)胎兒肢體活動受限,肢體隨先露下降,肢體卡在骨盆與胎頭之間,盆腔沒有肢體回納的空間,使操作不能進行。

2.4 其他 由于產(chǎn)程進展快,特別是經(jīng)產(chǎn)婦,當宮口近開全或開全時沒有足夠的時間進行回納。另外,宮縮強、間歇時間短、肢體回納的操作未完成第2次宮縮即開始,胎兒肢體隨宮縮下降快,導致肢體不能回納。

3 對策

3.1 做好宣教與指導 對于不合作的產(chǎn)婦,首先要理解產(chǎn)婦痛苦,經(jīng)過一段時間的待產(chǎn),身心疲憊,再遇到困難,易喪失信心。應給予食物補充能量。做好心理護理,使其堅定信心。講清操作的方法及重要性,使其理解并積極配合。指導產(chǎn)婦配合方法,操作時深呼吸,不向下用力,而是呼氣,減輕腹壓和痛苦。經(jīng)過以上處理,在進行回納時受到的阻力減小,肢體隨胎頭下降會緩解。

3.2 根據(jù)胎兒的肢體情況做好助產(chǎn)準備 當確定胎頭與先露肢體位置時即應停止回納操作,做好接產(chǎn)準備,應行較大的側(cè)切術(shù),這種情況胎頭多是正枕前位,肢體緊貼胸部,一般不影響前肩娩出,保護會陰時不要過緊,應適度,有利于胎頭娩出,動作輕柔地幫助胎兒手和前臂隨胎頭同時娩出,此時胎體呈俯臥位,不利于抬肩的娩出,應用手幫助胎背旋轉(zhuǎn)成側(cè)位,再娩出。

3.3 密切觀察產(chǎn)程,發(fā)現(xiàn)問題及時處理 盡早發(fā)現(xiàn)胎頭不正,并及早給予處理(轉(zhuǎn)動胎頭位置),則效果較好(指經(jīng)陰道順利分娩)[2-4]。骨盆狹窄發(fā)生的復合先露因先露的肢體阻礙胎頭旋轉(zhuǎn),易發(fā)生枕橫位而影響產(chǎn)程進展,經(jīng)觀察多在宮口開大7 cm左右時出現(xiàn)產(chǎn)程活躍期進展緩慢,應及時進行內(nèi)診檢查,因?qū)m口擴張5 cm～8 cm,先露在坐骨棘下0.5 cm～2.0 cm為旋轉(zhuǎn)的最佳時機[5]。明確診斷后,及時進行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭,使其成為左枕前或右枕前,待宮口開全后產(chǎn)鉗助娩,助產(chǎn)時注意保護會陰,以免發(fā)生嚴重的會陰裂傷。

3.4 熟練掌握助產(chǎn)技術(shù),正確處理肩難產(chǎn) 經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生復合先露,因產(chǎn)程進展關(guān)系,多在剝露時發(fā)現(xiàn),頭和手同時娩出,無論是左枕前還是右枕前,先露手的位置會影響前肩娩出,如果此時出現(xiàn)娩出困難,可參照肩難產(chǎn)處理方法,幫助手臂先娩出。如果肢體的角度問題不能娩后肩,可采取屈大腿法,此法可使恥骨聯(lián)合上移8 cm,使骨盆入口第5腰椎水平面的角度由原來的26°變成10°,是處理肩難產(chǎn)的首選[2]。

4 體會

通過對影響肢體回納的因素進行分析,針對不同原因提出相應的助產(chǎn)對策,在以后的8例復合先露的助產(chǎn)時采取屈大腿法3例,娩后肩法1例,徒手旋轉(zhuǎn)胎頭法2例,行較大側(cè)切,幫助頭手同時娩出后轉(zhuǎn)胎背法2例。均取得滿意的效果,無新生兒鎖骨和肱骨骨折及其他產(chǎn)傷的發(fā)生。產(chǎn)科是高風險的科室,也是醫(yī)療糾紛高發(fā)的科室,助產(chǎn)過程隨時可發(fā)生意外情況,即使采取了正確的處理方法,也有可能引起醫(yī)療糾紛。助產(chǎn)人員只有不斷總結(jié)經(jīng)驗,提高護理技能,才能保證醫(yī)療安全。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:220.

[2]孫光彩.氣囊助產(chǎn)在頭位難產(chǎn)中的臨床應用價值[J].中國婦幼保健,2007,22(4):622.

[3]布清,李慧芳.產(chǎn)程中綜合干預在預防頭位難產(chǎn)中的臨床意義[J].家庭護士,2008,6(5C):1378.

[4]李蘇萍.15例肩難產(chǎn)助產(chǎn)臨床討論[J].護理研究,2007,21(10C):2782.

[5]劉巧.徒手旋轉(zhuǎn)配合改變產(chǎn)婦體位減少頭位難產(chǎn)效果觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2008,11(5):142.