□文/段麗娟張玉棉

河北農(nóng)村新型合作醫(yī)療籌資問(wèn)題研究

□文/段麗娟1，2張玉棉1

河北省在新農(nóng)合試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，已經(jīng)形成了較為科學(xué)合理的籌資機(jī)制，但其運(yùn)行中也出現(xiàn)了籌資成本高、籌資水平低、負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)不合理等問(wèn)題。本文結(jié)合我省新農(nóng)合籌資機(jī)制所面臨的問(wèn)題，提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

河北??；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；籌資機(jī)制；參合率

我國(guó)廣大農(nóng)村建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是全面建設(shè)小康社會(huì)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，解決“三農(nóng)”問(wèn)題的重大舉措，也是保障農(nóng)民身體健康，保護(hù)農(nóng)村生產(chǎn)力，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求。

河北省從2003年開始推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，充分緩解了農(nóng)民“看病難、看病貴”的問(wèn)題。截至2007年底，河北省新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)到4，176.43萬(wàn)人，占全省農(nóng)業(yè)人口的80.4%。2008年參合率達(dá)到86.3%，參合標(biāo)準(zhǔn)由每人30元到50元，再到100元，其中，個(gè)人繳費(fèi)由10元提高到20元，中央和省、市、縣（市區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助資金分別由每人10元提高到20元，再到40元。2008年實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，新農(nóng)合工作初見成效。然而，從試點(diǎn)和推行情況來(lái)看，新農(nóng)合在運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)了諸多問(wèn)題，其中比較突出的是穩(wěn)定、長(zhǎng)效的籌資機(jī)制不完善，特別是在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，籌資難已經(jīng)成為制約新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的最大障礙。

一、河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資發(fā)展及現(xiàn)狀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。與舊時(shí)期的合作醫(yī)療籌資制度相比較，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在籌資中加大了政府支持力度。在籌資方面，河北省采取由政府和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的方式。

2003年試點(diǎn)之初，河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集規(guī)模是每人每年30元，由中央財(cái)政、地方財(cái)政和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)民分別出資10元；從2006年起，中央和地方財(cái)政補(bǔ)助資金分別提高到了20元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)民仍繳納10元，每人每年共50元，組成合作醫(yī)療基金；2008年根據(jù)衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》規(guī)定：各級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年40元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)20元，共100元，河北省參合標(biāo)準(zhǔn)2008年也達(dá)到了100元標(biāo)準(zhǔn)。

2010年河北省新農(nóng)合補(bǔ)償水平再度提高，按照我省醫(yī)改方案規(guī)定，2010將新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人140元，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)40元提高至60元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)仍保持20元。通過(guò)采取綜合措施，引導(dǎo)農(nóng)民自覺(jué)自愿參合，確保參合率穩(wěn)定在90%以上。各地衛(wèi)生行政部門根據(jù)省統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架，適當(dāng)提高補(bǔ)償比例和封頂線，提高參合農(nóng)民受益水平。同時(shí)，推行省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)，以方便參合農(nóng)民補(bǔ)償報(bào)銷。

二、河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資存在的問(wèn)題

通過(guò)實(shí)地調(diào)查和資料分析，發(fā)現(xiàn)河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療盡管籌資規(guī)模不斷擴(kuò)大，但是在籌資機(jī)制上仍存在許多問(wèn)題。

1、籌資困難，籌資成本高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度明確指出，農(nóng)民參合以自愿為原則。由于歷史上存在諸多以“合作”為名目的亂收費(fèi)等原因，造成部分農(nóng)民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部上門做工作持逆反心理，加上一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部本身素質(zhì)不高，政策宣傳不當(dāng)，導(dǎo)致籌資困難程度增加。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資方式采取一年一籌的現(xiàn)收現(xiàn)付制，各試點(diǎn)地區(qū)大多采取年前組織印發(fā)宣傳資料、以戶為單位上門宣傳發(fā)動(dòng)、簽訂協(xié)議，或用農(nóng)業(yè)稅卡代繳的方式，或是基層干部上門、財(cái)稅人員上門收繳的方式，工作量大，組織成本高。據(jù)估計(jì)，從農(nóng)民手中每收取10元合作醫(yī)療基金，其成本大概是1.5～2.5元之間。這樣的高成本對(duì)于本身就已捉襟見肘的合作醫(yī)療基金而言是無(wú)法長(zhǎng)期承受的。

2、籌資水平低，與農(nóng)民的實(shí)際需求有差距。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌資水平就農(nóng)民的需求而言，相對(duì)偏低。本次對(duì)5個(gè)縣10個(gè)村的916戶參合農(nóng)民的實(shí)際醫(yī)療支出的調(diào)查表明，樣本農(nóng)戶的年實(shí)際醫(yī)療支出（包括大病和門診）從0元到5，000元不等，相差很大，年人均實(shí)際醫(yī)療支出約為400元。合作醫(yī)療基金的人均籌資水平與農(nóng)民的實(shí)際需求存在較大差距。

3、財(cái)政投入中，省市縣三級(jí)負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)不合理。新農(nóng)合財(cái)政投入中，基層政府財(cái)政負(fù)擔(dān)較重，河北省地方補(bǔ)助的40元中，省、市、縣三級(jí)財(cái)政的分擔(dān)比例為：非擴(kuò)權(quán)縣中扶貧開發(fā)工作重點(diǎn)縣為11∶6∶3，非扶貧開發(fā)縣為8∶6∶6；擴(kuò)權(quán)縣中扶貧開發(fā)重點(diǎn)縣為17∶3，非扶貧開發(fā)縣為14∶6。表面上看起來(lái)省級(jí)財(cái)政承擔(dān)了大部分合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，但是推廣此項(xiàng)制度的成本，基本上由地方政府尤其是縣級(jí)政府負(fù)擔(dān)。如果算上這部分成本，則縣級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)比例非常重。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行確實(shí)增加了縣鄉(xiāng)級(jí)政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，這與“原則上以不增加基層地方政府的財(cái)政壓力”的基本改革精神存在著一定程度的偏離。

4、制度不完善，對(duì)困難群體救助措施不足。在從未參加或者已經(jīng)參加現(xiàn)在又退出新農(nóng)合的農(nóng)戶中，有43.45%是由于“經(jīng)濟(jì)困難，付不起參合費(fèi)”。而在致貧原因的調(diào)查中，61.72%的人選擇了因?yàn)榧膊』驌p傷所致，這些都表明醫(yī)療消費(fèi)支出對(duì)農(nóng)民經(jīng)濟(jì)狀況的影響非常大，是導(dǎo)致貧困的最主要原因。但目前政府針對(duì)困難群體（如“五保戶”、特困殘疾人）等尚無(wú)具體和長(zhǎng)效的保障手段。

三、完善河北省新農(nóng)合籌資機(jī)制的建議

針對(duì)河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，筆者提出以下建議，以供參考：

1、采取合理的征繳形式，降低籌資成本。采取合理有效的征繳形式是合作醫(yī)療有效籌資的重要環(huán)節(jié)。通常情況下，讓那些與農(nóng)民有密切利益關(guān)系的機(jī)構(gòu)去征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的效率較高，也較為便捷。例如，湖北省采取的方式是在農(nóng)民自愿的基礎(chǔ)上簽約，委托農(nóng)稅機(jī)構(gòu)在秋糧收購(gòu)時(shí)代收，然后轉(zhuǎn)入通過(guò)招標(biāo)確定的銀行專戶儲(chǔ)存，專賬管理，由縣（市）新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、匯總支付的費(fèi)用，由財(cái)政部門開具支付憑證，由銀行直接劃撥，實(shí)行封閉運(yùn)行。

對(duì)于當(dāng)年發(fā)生疾病報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的農(nóng)民，在自愿原則的基礎(chǔ)上，用報(bào)銷所得的部分費(fèi)用預(yù)繳次年的參保資金，如江蘇省贛榆縣在新農(nóng)合試點(diǎn)過(guò)程中所建立的農(nóng)民滾動(dòng)式預(yù)繳費(fèi)制度，取得了具有說(shuō)服力的成效，值得各地借鑒。該制度的設(shè)計(jì)是參合農(nóng)民在鎮(zhèn)或鎮(zhèn)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診后，再到鎮(zhèn)合管辦報(bào)銷或向所在鎮(zhèn)合管辦或村衛(wèi)生室預(yù)繳該戶次年參合資金。農(nóng)民滾動(dòng)式預(yù)繳費(fèi)制度建立在知情自愿的基礎(chǔ)之上，在得到實(shí)惠的時(shí)候提前繳納次年參合資金，迎合了農(nóng)民參合心理，農(nóng)民在受益的前提下，信任新農(nóng)合，一般是樂(lè)于預(yù)繳費(fèi)的。

2、科學(xué)測(cè)算，提高籌資水平。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在考慮發(fā)病率、醫(yī)療通貨膨脹率、農(nóng)民和各級(jí)財(cái)政承受能力的情況下，穩(wěn)步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平。比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，大約2%的個(gè)人繳費(fèi)率和6%的企業(yè)繳費(fèi)率，2006年農(nóng)民個(gè)人的年繳費(fèi)額應(yīng)該在76元左右，而目前河北省農(nóng)民個(gè)人的年繳費(fèi)額為20元，繳費(fèi)額還有很大的提高空間。比如，根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度的認(rèn)知度和經(jīng)濟(jì)狀況，突破每人每年20元的籌資標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行參合農(nóng)民可自愿選擇按每人每年20元、30元、40元三個(gè)不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，對(duì)30元、40元標(biāo)準(zhǔn)籌資的參合農(nóng)民，提高醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例。

2006年各級(jí)財(cái)政應(yīng)該每年為每個(gè)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民補(bǔ)助資金228元左右，但目前河北省各級(jí)財(cái)政對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助資金是每位農(nóng)民每年80元，也有較大的提高空間。今后可以逐步提高農(nóng)民的繳費(fèi)額度及財(cái)政的補(bǔ)助水平。

3、在地方籌資中應(yīng)明確以省級(jí)財(cái)政承擔(dān)主要責(zé)任。地方財(cái)政中省、市、縣（區(qū)）三級(jí)財(cái)政共同分擔(dān)除去農(nóng)民繳費(fèi)后的剩余籌資額，但是由于制度設(shè)計(jì)上沒(méi)有一個(gè)清晰的權(quán)利與義務(wù)界定，造成籌資分?jǐn)偵想S意性較大。按照現(xiàn)行分稅制，財(cái)力分布呈現(xiàn)逐級(jí)向上集中的態(tài)勢(shì)。因此，以省級(jí)財(cái)政承擔(dān)地方籌資的大部分份額較為合理。

目前，一些地方已在這方面做了有益的探索，如天津市在試點(diǎn)中規(guī)定，市、區(qū)縣的補(bǔ)助各為10元，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的補(bǔ)助各出5元，制定出較為合理的籌資標(biāo)準(zhǔn)。湖南省決定，從2004年起，省、市（州）、縣（市）三級(jí)財(cái)政對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助的10元在三者分擔(dān)的比例，由原來(lái)的3∶3∶4改為4∶3∶3，即省級(jí)財(cái)政出大頭。這些經(jīng)驗(yàn)和做法值得在全國(guó)推廣。

4、建立醫(yī)療救助制度，兼顧特殊群體。特殊弱勢(shì)群體，如“五保戶”、特困殘疾人等，其患病率較高，是最需要參加合作醫(yī)療的一個(gè)群體，但同時(shí)又由于其經(jīng)濟(jì)困難，又成為最不可能參保的一個(gè)群體。為此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施還應(yīng)該有醫(yī)療救助制度相配套來(lái)解決弱勢(shì)群體的入?；I資和自付費(fèi)用問(wèn)題。（1）民政部門應(yīng)把貧困農(nóng)民入新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人繳納的資金列為扶貧項(xiàng)目，按時(shí)足額地給予撥付，讓救助對(duì)象人人都參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；（2）號(hào)召社會(huì)捐贈(zèng)資助貧困農(nóng)民參合的資金，貧困農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)困難不能參合，這不僅是貧困農(nóng)民自己的事也是全社會(huì)的事，應(yīng)將貧困農(nóng)民參合納入“先富幫后富”、市民支持農(nóng)民、城市支援農(nóng)村的具體行動(dòng)；（3）財(cái)政應(yīng)加大對(duì)貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付力度，把絕對(duì)貧困農(nóng)民個(gè)人參合應(yīng)繳費(fèi)用列為一項(xiàng)重要內(nèi)容。

（作者單位：1.河北大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院；2.保定職業(yè)技術(shù)學(xué)院）

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F840.6

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