劉晉蘭

(大同市第五人民醫(yī)院功能科,山西大同 037006)

心電圖中T波的分析

劉晉蘭

(大同市第五人民醫(yī)院功能科,山西大同 037006)

心電圖中T波變化較多，它反映心室肌的復(fù)極過程，T波改變受生理性和病理性因素影響.通過對T波的形成、T波異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)、原發(fā)性與繼發(fā)性T波改變、異常T波及正常變異性T波的分析，達(dá)到對T波的進(jìn)一步了解，使心電圖工作者在實(shí)際工作中結(jié)合臨床正確判斷患者的T波改變的臨床意義.

心電圖 T波心室復(fù)極

T波是心電圖各波中變化最多的波,傳統(tǒng)的心電學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為,T波改變多與冠狀動脈供血不足有關(guān),隨著人們對T波的認(rèn)識,發(fā)現(xiàn)其在生理、病理情況下都可以出現(xiàn)形態(tài)和方向的改變.因此作為心電圖工作者應(yīng)對T波的改變有較深的了解,判斷T波改變的臨床意義,必須結(jié)合臨床,努力尋找引發(fā)T波改變的原因,方能作出正確結(jié)論,以減少誤診.

1 T波的形成

T波是由動作電位復(fù)極3相跨膜電壓梯度的改變引起的,也可由復(fù)極順序改變引起,并受解剖結(jié)構(gòu)、病理、生理、和藥理等多重因素的影響,這些異常反映了心室復(fù)極的異常.T波是T向量環(huán)在額面和水平面導(dǎo)聯(lián)軸上的二次投影，T向量環(huán)的形成是心肌復(fù)極過程,從室間隔開始,然后逐步擴(kuò)布到心尖部、心室側(cè)壁和基底部，其中室間隔的復(fù)極是由兩側(cè)大致同時開始的,因而其電位大部分互相抵消,對T環(huán)的形成作用不大,只是室間隔右側(cè)的復(fù)極較左側(cè)稍快,形成一個較小的向下的綜合向量.在中期,左室心尖部與側(cè)壁復(fù)極形成向左前下方的最大T向量；在晚期,左室側(cè)壁與基底部繼續(xù)復(fù)極,形成晚期復(fù)極向量.由于右室壁復(fù)極向量很小,對T環(huán)的形成作用不大,故T環(huán)主要代表左室的復(fù)極作用.連接心室早、中、晚期T向量的頂點(diǎn)便可形成大致指向左下方的T向量環(huán)，正常情況下,T向量環(huán)平均向量的方向與QRS環(huán)的方向大致相同,但不完全一致,一般前額面不大于40°,如果此角度增大,則表示向量環(huán)發(fā)生了異常的改變.T向量環(huán)是心室肌復(fù)極過程所發(fā)生的各瞬時綜合向量組成的，T波正常情況時和R波主波方向相同,振幅不低于同導(dǎo)聯(lián)QRS波主波振幅的1/10,升支緩,降支陡.

2 T波異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)

2009專家共識建議用高尖、對稱、雙向、低平和倒置等對T波進(jìn)行定性描述[1].在QRS波群中R波為主波方向的導(dǎo)聯(lián)，T波倒置振幅0.1～0.5 mV定義為T波倒置;T波振幅0.5～1.0 mV為T波深倒置;T波倒置幅度超過1.0 mV為巨大T波倒置.T波低平是指QRS波群中R波為主波方向的導(dǎo)聯(lián)T波振幅低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1/10.

3 原發(fā)性與繼發(fā)性T波改變

通常我們把QRS向量不變,而心室復(fù)極差力(心肌內(nèi)外側(cè)膜復(fù)極過程的差異,以及復(fù)極與除極過程在速度和方式上的差異,所形成的力量就叫做心室復(fù)極差力)的變化所引起的T向量的變化,稱為原發(fā)性T波改變；而把心室復(fù)極差力不變,由QRS向量變化所引起的T向量改變稱為繼發(fā)性T波改變.原發(fā)性T波改變反映心肌本身的代謝情況不正常,常見于心肌疾病,心肌缺血,以及晚期的心室肥大影響到心肌代謝等；在電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)或藥物等因素的作用下,影響到心肌本身的代謝機(jī)能時,也可出現(xiàn)原發(fā)性的T波改變，在原發(fā)性T波改變中,除極過程是正常的,T波改變主要是由于復(fù)極過程的異常所引起的,因此其心電圖表現(xiàn)是QRS波群高度和寬度正常,而T波發(fā)生了異常改變；繼發(fā)性T波改變常見于束支阻滯、心室肥大、室性早搏和預(yù)激綜合征等情況,它是由于心室除極過程發(fā)生改變引起的,此時反映心肌本身代謝情況的心室復(fù)極差力則是正常的.

4 異常T波的分析

4.1 冠心病引起T波異常

1)ST段抬高型心肌梗死:在超急性期T波直立高聳[2],急性期ST段弓背向上抬高,T波升支與ST段融合,繼而T波轉(zhuǎn)為倒置,逐漸加深,雙肢對稱,大多數(shù)患者出現(xiàn)異常Q波,伴有血清酶濃度升高.

2)非ST段抬高型心肌梗死:T波倒置,梗塞部位對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,有血清酶濃度升高,可以無異常Q波.

3)冠狀動脈供血不足:表現(xiàn)為T波低平或倒置,有時伴ST段壓低,多數(shù)T波異常為易變性;急性心內(nèi)膜下心肌缺血時,T波高尖.

4)TV2≥TV5對冠心病診斷有重要價值,因冠狀動脈供血不足主要影響左心室,T向量可偏離左側(cè)而向右向下，但也可見于其它現(xiàn)象.

4.2 心尖肥厚性心肌病

心電圖特征為胸前導(dǎo)聯(lián)巨大倒置T波(V3～V6倒置大于1.0 mV),伴ST段壓低、左室電壓升高.左室肥大:R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段下移同時伴有T波低平或倒置;右心室肥大:V1導(dǎo)聯(lián)ST段下移,T波雙向或倒置，與心肌組織結(jié)構(gòu)異常造成復(fù)極異常有關(guān).

4.3 肺動脈栓塞

早在1935年,MeGinn和White[3]就已描述了急性肺栓塞導(dǎo)致的急性肺心病患者心電圖出現(xiàn)SIQIIITIII此后,多項(xiàng)研究表明,肺動脈栓塞時約70%患者可出現(xiàn)不同程度心電圖異常,包括T波倒置(右胸前導(dǎo)聯(lián)、下壁導(dǎo)聯(lián)可有T波倒置,倒置T波多在數(shù)天～2周恢復(fù)),不完全性右束支阻滯,同時伴有肺型P波及SIQIIITIII[4]，產(chǎn)生機(jī)理與心輸出量降低,心肌缺血引起復(fù)極異常及右室壓力負(fù)荷過高有關(guān).右心室負(fù)荷增加,心室壓力增高以及各種神經(jīng)內(nèi)分泌激活等,可以引起體表心電圖的相應(yīng)改變,而且這種心電圖改變與肺動脈高壓的嚴(yán)重程度成正比.急性肺心病、胸部外傷等均可引起T波異常.

4.4 幼年型T波變異

在兒童時V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置一直持續(xù)到成年，深吸氣時T波轉(zhuǎn)為正常.有人認(rèn)為幼年型T波可能由于無肺組織覆蓋“心臟切跡”區(qū)所引起.

4.5 束支傳導(dǎo)阻滯所致的復(fù)極異常

完全性右束支阻滯:V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置;完全性左束支阻滯:V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波雙向或倒置為繼發(fā)性復(fù)極異常.

4.6 藥物和電解質(zhì)紊亂所致T波異常

許多藥物的毒性反應(yīng)可引起心肌病變,如治療血吸蟲病的銻劑,達(dá)到一定劑量后,均引起心肌毒性反應(yīng),表現(xiàn)為T波深倒置,系心肌功能性損害,停藥后T波可恢復(fù)正常.低鉀時T波逐漸降低以致倒置,U波增大,常見T波與U波融合；高血鉀時,T波高尖,基底變窄,伴P波與QRS波群振幅降低、間期增寬,ST段降低.產(chǎn)生機(jī)理與細(xì)胞內(nèi)外K+濃度異常有關(guān),主要影響心房肌纖維動作電位及心室復(fù)極.

4.7 電張調(diào)節(jié)性T波改變

是指在間歇性束支傳導(dǎo)阻滯、右室起搏、陣發(fā)性心動過速等患者中,隨著上述異常除極的消除,在恢復(fù)正常節(jié)律時出現(xiàn)T波變化,T波倒置伴有QT間期延長,恢復(fù)正常除極一段時間后,T波改變可完全恢復(fù)正常.其產(chǎn)生機(jī)理,認(rèn)為與心肌興奮時限變化導(dǎo)致心室梯度改變有關(guān),是由于除極過程變化之后所出現(xiàn)的正常表現(xiàn),但出現(xiàn)于冠心病患者就不一定是正?，F(xiàn)象,可能是電張性T波改變與缺血性T波改變兩種機(jī)制并存[5].

人民在文化的形成、發(fā)展過程中具有主體性的作用，公社為人民進(jìn)行文化創(chuàng)造提供良好的社會環(huán)境，摧毀了宗教神學(xué)勢力對人們世俗生活和思想觀念的壓制，把“一切教育機(jī)構(gòu)對人民免費(fèi)開放”，［2］(P155)將人們從教會的精神束縛中解放出來，真正發(fā)揮人們的創(chuàng)造力。而且，工人階級的第一個政府還決定開放盧浮宮、土伊勒里宮和首都的博物館與公園，供人們自由參觀，這一舉措保障了人們的文化權(quán)益的實(shí)現(xiàn)、賦予人們對于文化成果的享有權(quán)。

4.8 體育性心肌綜合征

某些長期參加體育鍛煉者,可引起心臟發(fā)生某些電生理變化，胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深而倒置的T波,伴ST段輕度抬高，運(yùn)動試驗(yàn)或靜點(diǎn)異丙腎上腺素可使T波恢復(fù)正常，機(jī)理不清,可能與迷走神經(jīng)張力過高有關(guān).

4.9 瓣膜脫垂綜合征

可在左胸前導(dǎo)聯(lián)T波有切跡或明顯倒置,無力型者如T向量轉(zhuǎn)向上,在II、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，應(yīng)用β受體阻滯劑可使T波直立，發(fā)生機(jī)制不明.

4.10 膽心綜合癥

膽囊病變伴有心電圖改變,可見T波高尖，有時伴有ST段抬高,尤其胸導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)明顯，發(fā)生機(jī)制不明,可能與植物神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān).多數(shù)患者,膽囊病變?nèi)コ?T波恢復(fù)正常.

4.11 顱腦自主神經(jīng)性T波異常

多數(shù)顱腦出血、顱內(nèi)病變都可引起T波顯著倒置,甚至可達(dá)1.0～1.5 mV,似無Q波心梗,伴有Q-T間期延長,并可出現(xiàn)室性心律失常.產(chǎn)生機(jī)理是綜合性的,與傳出交感神經(jīng)對心肌支配的不平衡有關(guān).腦心綜合征:因腦出血累及丘腦下部、腦干和自主神經(jīng)系統(tǒng),導(dǎo)致心血管功能障礙,隨著病情好轉(zhuǎn),異常心電圖亦隨之恢復(fù),稱為腦心綜合征腦心綜合征,多發(fā)生于腦出血1周內(nèi),可隨病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常[6].發(fā)生急性腦出血時,心電圖在急性期發(fā)生改變的,在恢復(fù)期部分能完全恢復(fù),說明心電圖異常繼發(fā)于腦部病變.

4.12 特殊類型的T波異常

T波電交替是特殊類型的T波異常,是T波形態(tài)、幅度、極性逐波交替性改變的現(xiàn)象.這種心電圖現(xiàn)象可見于Q-T間期延長綜合癥、急性心肌缺血、變異性心絞痛、兒茶酚胺過多釋放以及電解質(zhì)紊亂.當(dāng)伴有各種病理生理改變的患者,T波電交替肉眼不能觀察到，而由特殊信號處理到的屬于毫伏極電交替,稱為毫伏極T波電交替，預(yù)示潛在的心室復(fù)極不穩(wěn)定,是惡性室性心律失常的預(yù)測指標(biāo)之一.目前認(rèn)為雖然T波電交替的臨床應(yīng)用價值尚未得到全面肯定,但其在識別惡性心律失常方面具有很大潛力.

4.13 正常變易性T波改變

1)心血管神經(jīng)官能癥:臨床常見一些人自覺心悸、胸悶等,心電圖出現(xiàn)輕度ST-T改變,是由于β受體敏感所致.

3)T波的立位性改變:隨著體位的改變,T波的形態(tài)和方向也不同直立體位時,可伴發(fā)Ⅱ?qū)?lián)的T波倒置,這種情況多見于無力型的人,這種暫時的立位性T波改變,認(rèn)為是由于交感神經(jīng)活動增強(qiáng)所致.

4)餐后T波改變:飯后,在Ⅰ、Ⅱ、V2～V4導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)T波低平或倒置,禁食后T波改變消失.

[1]劉仁光.心肌缺血與心肌梗死心電圖診斷的新理念[J].臨床心電學(xué)雜志，2009，18(4):257-258.

[2]西雁,葛均波.心電圖ST-T改變[J].臨床心電學(xué)雜志，2000，9(4)，193-195.

[3]Scott R C.The SIQIII(MeGinn White)pattem in acutle cor pulmonale:A form of transient left posterior hemiblock[J].Amer Heart, 1971,82(1):135-136.

[4]Ferrari E,Imbert A,Chevalier T,et al.The ECG in pumonary embolism.Predictive value of negative T waves in precordial leads-80 case reports[J].Chest,1997，111(3):537-543.

[5]盧喜烈.現(xiàn)代心電圖診斷大全[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1996:836-837.

[6]周矗,徐坤洋.220例急性腦梗死患者心電圖改變分析[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，18(4):391-395.

Abstract:There are many changes of T wave in an electrocardiogram which reflects the ventricular repolarization of the ventricular muscles.The change of T wave is influenced by the factor of physiology and pathology.This thesis analyses the formation of T wave,the diagnostic standard of abnormal T wave,the original and secondary change of T wave,the abnormal T wave and normal variability of T wave so as to get a better understanding of it.And it is meaningful for the electrocardiogram workers to get the right judgement of the patients'T wave changes in their practical working.

Key words:electrocardiogram;T wave;ventricular repolarization

〔編輯 楊德兵〕

Analysis of T Wave in an Electrocardiogram

LIU Jin-lan
(Department of Functions,The Fifth People Hospital Datong,Datong Shanxi,037006)

R540.4＋1

A

2010-08-20

劉晉蘭(1962-),女,山西朔州人,副主任醫(yī)師,研究方向:心電學(xué).

1674-0874(2010)06-0051-03