蔣 青,徐兆澤

（1.山西大同大學醫(yī)學院，山西大同 037009；2.山西醫(yī)科大學,山西太原030001）

內(nèi)鏡下炎性輸卵管卵巢囊腫術(shù)后并發(fā)癥分析

蔣 青1,徐兆澤2

（1.山西大同大學醫(yī)學院，山西大同 037009；2.山西醫(yī)科大學,山西太原030001）

目的研究腹腔鏡下炎性輸卵管卵巢囊腫手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況.方法 回顧性分析大同市新建康醫(yī)院2003年9月－2009年10月收治的202例腹腔鏡下炎性輸卵管卵巢囊腫手術(shù)后患者的近、遠期并發(fā)癥的發(fā)生情況.結(jié)果共并發(fā)癥6例，發(fā)生率為2.9%.其中近期并發(fā)癥包括術(shù)中盆腔血管損傷1例，腸損傷1例，膀胱損傷1例，術(shù)后腸梗阻1例；遠期并發(fā)癥有卵巢早衰1例，盆腔包裹性積液1例.結(jié)論炎性輸卵管卵巢囊腫手術(shù)腹腔鏡手術(shù)存在較高手術(shù)并發(fā)癥風險，應(yīng)予高度重視.

腹腔鏡 并發(fā)癥 輸卵管卵巢囊腫 卵巢功能早衰

輸卵管卵巢囊腫多是急性或慢性盆腔炎特別是化膿性感染后形成的附件區(qū)腫物,入院時多以卵巢囊腫或子宮內(nèi)膜異位囊腫就診,在腹腔鏡手術(shù)中得以確診.由于長期反復(fù)的炎癥作用,輸卵管卵巢囊腫常與鄰近的大網(wǎng)膜、腸管、子宮甚至膀胱粘連,囊腫的邊界不清,炎性組織增厚甚至瘢痕形成,與一般的卵巢囊腫手術(shù)相比,手術(shù)難度大,并發(fā)癥的機會大大增多.本文回顧分析大同市新建康醫(yī)院近6年來腹腔鏡下輸卵管卵巢囊腫手術(shù)的近、遠期并發(fā)癥,旨在分析其臨床特點.

1 資料與方法

1.1 研究對象

2003年9 月至2009年10月醫(yī)院共進行輸卵管卵巢囊腫手術(shù)202例,患者年齡21～58(37.5±8.5)歲,其中行輸卵管卵巢囊腫切除手術(shù)31例,剝除囊腫保留卵巢手術(shù)171例.

1.2 方法

手術(shù)均在全麻下進行,術(shù)中進行心電圖、血氧、氣道內(nèi)監(jiān)護,放置導尿管及舉宮器.臍部進氣針,氣腹壓力維持在2 kPa以下,臍部插入第一套管針trocar 10 mm,左右下腹分別置5～10 mm的輔助trocar,必要時于左下腹恥骨聯(lián)合水平偏左2～3 cm處建立第四輔助trocar,術(shù)中分解粘連和切割時使用剪刀或沖水器,止血則多應(yīng)用雙極電凝,單極電鉤在切割中較少使用.

術(shù)前肥皂水及鹽水常規(guī)灌腸,便秘者可用口服硫酸鎂或甘露醇做腸道準備,術(shù)前常規(guī)給予抗生素滴注1次.術(shù)中粘連較重者均給予“低分子右旋糖酐200 mL+地塞米松10 mg”留置腹腔內(nèi)預(yù)防粘連發(fā)生,術(shù)后繼續(xù)給予抗生素3～4 d,術(shù)后當晚或次日拔除導尿管,術(shù)后第1 d補液并鼓勵進流食,3 d后腹部拆線,術(shù)后4 d出院,并囑術(shù)后6周門診復(fù)診.

術(shù)后對患者隨訪1年,以了解并發(fā)癥情況.

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及種類

并發(fā)癥總計6例,發(fā)生率為2.9%,其中術(shù)中盆腹壁血管損傷1例,腸管損傷1例,膀胱損傷1例,術(shù)后腸梗阻1例,遠期并發(fā)癥包括卵巢早衰1例,包裹性積液1例.

2.2 手術(shù)并發(fā)癥的處理和結(jié)局

2.2.1 盆腹壁血管損傷

為右側(cè)輸卵管卵巢與右側(cè)盆壁和網(wǎng)膜交織粘連分離時,不慎損傷右骼窩旁1支小動脈,小動脈斷裂后在周圍迅速形成一個直徑約5 cm×4 cm大小的血腫,電凝止血效果不佳.在鏡下及氣腹壓力下,在出血部位對應(yīng)腹壁處,用7號絲線行貫穿腹壁縫合,打結(jié)后血止,術(shù)畢行腹壁縫線拆除,出血部位再無出血及滲血,未行輸血治療.

2.2.2 腸管損傷

1例右側(cè)輸卵管卵巢囊腫將腸管包繞后與子宮直腸窩緊密粘連,給予電凝分離.術(shù)后2 d出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹及典型腹膜刺激征,立即行開腹探查術(shù),證實腸道有1 cm大小電灼傷小洞,行修補術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好.

2.2.3 膀胱損傷

為1例剖宮產(chǎn)術(shù)后5年,宮外孕術(shù)后2年的患者.術(shù)中見盆腔粘連嚴重,解剖層次不清,右側(cè)輸卵管卵巢囊腫與子宮前壁和膀胱處粘連,膀胱與腹壁部分粘連,在分離和下推膀胱時,剝離面滲血明顯,雙極電凝多次止血,術(shù)后7 d突然發(fā)生陰道大量排液,經(jīng)膀胱鏡證實膀胱陰道瘺,術(shù)后6月行開腹膀胱修補術(shù).

2.2.4 腸梗阻

1例患者既往有便秘史,常間隔3～4 d大便一次,患者術(shù)后4 d未排氣,極度腹脹、腹疼、腸嗚音弱、體溫升高、電解質(zhì)紊亂、低血鉀,后經(jīng)糾正電解質(zhì)配合針刺、理療、灌腸、胃管排氣、服藥及大劑量石臘油內(nèi)服后好轉(zhuǎn).

2.2.5 包裹性積液

術(shù)后半年發(fā)生一例巨大盆腔包裹性積液,面積約15 cm×13 cm×12 cm,在B超定位下行穿刺術(shù),抽出淡黃色液體約2 600 mL,注入95%無水酒精后積液消失.

2.2.6 卵巢功能早衰

為一例34歲患者,術(shù)中為雙側(cè)輸卵管卵巢囊腫,行粘連松解術(shù)及部分卵巢囊腫切除術(shù).術(shù)前月經(jīng)規(guī)律,術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā),術(shù)后1年閉經(jīng),并出現(xiàn)潮熱盜汗心煩癥狀,血激素測定符合絕經(jīng)后改變,即用激素替代治療(HRT).

3 討論

迄今,附件手術(shù)特別是附件區(qū)囊腫為腹腔鏡手術(shù)最佳選擇[1],本文討論的輸卵管卵巢囊腫是輸卵管反復(fù)炎癥或合并卵巢內(nèi)部化膿感染后遺留的慢性炎癥改變[2].術(shù)前B超檢查和盆腔檢查難與正常的卵巢囊腫相區(qū)分,加之化膿性感染常導致盆腔廣泛粘連,層次不清,特別是與網(wǎng)膜、腸管、子宮、膀胱發(fā)生嚴重粘連,給手術(shù)操作帶來較大困難.chapron等[3]把腹腔鏡手術(shù)難度分為4類:A類 診斷性腹腔鏡及輸卵管通液;B類 輕度粘連分離,早期子宮出現(xiàn)異位癥的處理,卵巢囊腫穿刺,輸卵管絕育等;C類 輸卵管開窗、宮外孕、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥處理,盆腔炎癥等;D類 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH),子宮肌瘤剔除術(shù)以及惡性腫瘤手術(shù)等.本文涉及的病例均屬困難復(fù)雜的C類手術(shù).

輸卵管卵巢囊腫分離術(shù)中發(fā)生的腹壁小動脈損傷,是網(wǎng)膜粘連腹壁面積較大且粘連較致密,分離不慎損傷所致.小動脈損傷后立即回縮,在腹壁與腹膜間隙形成血腫,如不能迅速止血則造成病人失血,再者可能中轉(zhuǎn)開腹,本例病人電凝止血效果不佳,術(shù)者迅速嘗試腹腔鏡直視下腹壁貫通縫合止血,效果好,避免了中轉(zhuǎn)開腹和輸血,提醒術(shù)者分離粘連時,不要損傷腹膜組織,而應(yīng)在距腹膜外1～2 cm電凝后,剪開粘連組織為宜[4-5].

一般卵巢囊腫手術(shù)中,腸道和泌尿系統(tǒng)損傷率極低,僅為0.05%,但本文資料的損傷率遠高于文獻報道[6],究其原因主要是輸卵管卵巢囊腫大多是以前化膿性感染后形成的腫物,存在盆腔與腸道網(wǎng)膜的緊密粘連包裹,使正常解剖結(jié)構(gòu)不清甚至混亂,無從下手,如操作者經(jīng)驗不足,特別容易在未察覺的手術(shù)分離中造成腸道和泌尿系統(tǒng)的損傷.而腸道和泌尿系統(tǒng)的損傷有時常在術(shù)后幾天甚至1周之后才會顯現(xiàn)出來,無疑將給患者身心帶來巨大的創(chuàng)傷,增加了病人醫(yī)療開支,延長了病人的康復(fù)時間,增加了醫(yī)患之間的糾紛,也使手術(shù)醫(yī)生陷入奧惱和自責中.因此,在輸卵管卵巢囊腫手術(shù)中,如粘連廣泛,手術(shù)難度較大,一定要年資較高、經(jīng)驗豐富、預(yù)防損傷意識強的手術(shù)醫(yī)師操作.在分離過程中,電凝電切的使用,應(yīng)防范對組織的電灼傷和熱損傷.提倡用沖水器邊鈍性分離邊沖水,如遇局部出血或滲血,應(yīng)提起組織采用雙極瞬時電凝止血,避免夾起大塊組織,反復(fù)長時間電凝[7].

在分離炎性粘連時,由于組織結(jié)構(gòu)紊亂不清,有可能造成腸道損傷,故術(shù)前充分的腸道準備尤為重要.術(shù)中如分離困難較大時,應(yīng)以保護腸管犧牲部分子宮及附件組織為宜.如高度懷疑腸道損傷存在時,建議:①放置腹腔引流管;②延長禁食禁水時間;③高度重視患者體溫變化及腹痛癥狀.術(shù)中切實做到小心謹慎,勿使用長齒抓鉗夾持腸管,單極和雙極一定確保在術(shù)野中,遠離腸管,不可將剛剛電凝后的電極接觸到腸管壁上,以免燙傷,一旦發(fā)生腸瘺,立即請相關(guān)科室診治!

本組發(fā)生一例膀胱損傷,是由于子宮膀胱反折腹膜與右附件區(qū)粘連緊密,分離時致膀胱壁滲血,用雙極電凝多次止血,術(shù)后7 d電灼傷部位形成漏口,出現(xiàn)膀胱陰道瘺.此損傷本不應(yīng)發(fā)生,只因反復(fù)電凝所致,一旦發(fā)生處理起來非常棘手,除了給醫(yī)患間帶來糾紛外,給患者更是帶來較長時間的身心創(chuàng)傷,自信心和自尊被降低.本例病人由此引起了家庭不和,患者本人也有明顯的抑郁癥狀.

盆腔包裹性積液是由盆腔慢性炎癥粘連分離后盆腔臟器、腸管和網(wǎng)膜共同圍繞形成的假性囊腫,常在術(shù)后數(shù)月或1年內(nèi)形成,大者直徑約10 cm以上,小者數(shù)厘米左右,一般常誤認為囊腫復(fù)發(fā),因此術(shù)中和術(shù)后應(yīng)反復(fù)向患者家屬講明,以免發(fā)生誤會,包裹性積液不必手術(shù),B超引導下行抽液術(shù),效果理想.

卵巢早衰是目前附件手術(shù),特別是卵巢囊腫剝除或切除術(shù)后少見的遠期并發(fā)癥,多考慮在剝除術(shù)時電切、電凝卵巢皮質(zhì)面積較大或損傷卵巢門營養(yǎng)血管所致[9].故手術(shù)中,必須時刻樹立保護卵巢組織的意識,最大可能保留卵巢皮質(zhì)組織.發(fā)生卵巢早衰的患者,如45歲以下應(yīng)給予HRT治療,以減輕患者身心不適癥狀[8].

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Abstract:ObjectiveTo analyze the complications of laparoscopic surgery intreatment of old tube_ovarian obscesses,At the same time,processing method and preventive measures also be summaried.MethodsA retrospectively analysis was carried out on 202 cases of tube_ovarian abscessed treatedly by laparoscopic surgery from Sep.2003 to Dec.2009,The recent and long_term conplications were investigated.ResultsComplications occurred in 6 cases with an incidence of 2.9%,he early complications included 1 case of abdominal vessel injury,1 case of intestine injury,1 case of bladder injury,and 1 case of postoperatibe ileus,The late complications included 1 case of premature ovary failure and 1 case of pelvic adhesive abscess.ConclusionsThere are high risks of injuries during laparoscopic surgery in tube_ovarian abscesses.

Key words:laparoscopy;complications;tube-ovarian abscesses;premature ovary failure

〔編輯 楊德兵〕

Analysis of Complications associated with Laparoscopic Surgery of the Tube-Ovarian Abscesses

JIANG qing1,XU Zao－zhe2
(1.School Medicine of Shanxi Datong University,Datong Shanxi,037009; 2.Shanxi Medical University，Taiyuan Shanxi，030001)

R711.7

A

2010-09-20

蔣青(1961-),女,山西大同人,副教授,研究方向:婦產(chǎn)科學.

1674－0874（2010）06－0060－03