楊志凡，王國(guó)紀(jì)

(大同市第三人民醫(yī)院普外科，山西大同037008）

超過(guò)24h的消化性潰瘍穿孔的診治

楊志凡，王國(guó)紀(jì)

(大同市第三人民醫(yī)院普外科，山西大同037008）

目的探討胃、十二指腸潰瘍穿孔的最佳治療模式.方法 回顧性分析32例胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床資料.結(jié)果行簡(jiǎn)單術(shù)前準(zhǔn)備后立即行潰瘍修補(bǔ)術(shù)9例，治愈3例，死亡6例；延遲行手術(shù)治療21例，治愈18例，死亡3例；保守治療2例，均治愈.結(jié)論對(duì)穿孔小，腹膜炎體征較輕的患者，可行保守治療；腹膜炎體征明確者，宜行液體復(fù)蘇，抗感染，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，以搶救生命為首要治療.手術(shù)上選擇簡(jiǎn)單快捷的穿孔修補(bǔ)手術(shù).

消化性潰瘍 穿孔 液體復(fù)蘇 濃表癥集束化療

胃十二指腸潰瘍穿孔是外科常見(jiàn)急腹癥.在穿孔超過(guò)24 h的消化性潰瘍患者的診治過(guò)程中,常存在診斷的不明確或漏診，引起感染性休克(septic stock),和多器官功能障礙綜合癥 (MOFS).此時(shí),在治療上除要考慮感染灶的處理外,更要衡量機(jī)體對(duì)手術(shù)的承受能力.21世紀(jì)以來(lái),損傷控制性手術(shù)(damage control surgery)概念的提出,為其手術(shù)處理時(shí)機(jī)與方法選擇提供了強(qiáng)有力的理論依據(jù)[1].現(xiàn)總結(jié)大同市第三人民醫(yī)院2002-01至2008-12收治胃十二指腸潰瘍穿孔32例的臨床資料.

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組32例中,男性29例,女性3例；年齡42～78歲，平均67歲.穿孔位置:胃竇前壁20例、后壁6例,十二指腸前壁6例.穿孔直徑:1 cm以下28例,1～2 cm 4例.

既往有胃病病史者12例.并存高血壓、慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病、陳舊性心肌梗塞等內(nèi)科疾病者20例.術(shù)前有休克者21例.全部病人均行腹部立位X-RAY檢查,發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體者10例.

1.2 治療方法

30例手術(shù)患者均行穿孔修補(bǔ)，絲線(xiàn)間斷縫合后大網(wǎng)膜提上覆蓋固定，留置多根腹腔引流條，術(shù)中行常規(guī)沖洗.病情危重者,術(shù)后連續(xù)腹腔沖洗,沖洗液為生理鹽水加少量碘伏液.術(shù)前均按照早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療.有15例在6 h內(nèi)達(dá)標(biāo),24 h內(nèi)有28例達(dá)標(biāo).超過(guò)6 h達(dá)標(biāo)者,有2例行穿孔修補(bǔ)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU科.

1.3 結(jié)果

根據(jù)病情,行簡(jiǎn)單術(shù)前準(zhǔn)備后立即行潰瘍修補(bǔ)術(shù)9例，治愈3例，死亡6例.延遲行手術(shù)治療21例,治愈18例,死亡3例.保守治療2例,均治愈.

2 討論

胃十二指腸穿孔是常見(jiàn)的急腹癥，起病急驟,發(fā)展迅速.若不采取有效的治療措施,極易出現(xiàn)感染中毒性休克,從而導(dǎo)致病人死亡,特別在老年或治療延誤的時(shí)候.

2.1 避免漏診

首先,在診斷時(shí)避免漏診.在消化道穿孔早期,一般無(wú)組織灌流障礙或合并休克.以下情況可能漏診[1]:①約20%消化道穿孔可無(wú)膈下游離氣體,此時(shí)口服泛影葡胺造影檢查可能有幫助,CT也有幫助;②老年、嬰幼兒、腹肌薄弱者,病人腹肌緊張不明顯;③在截癱患者,惟一出現(xiàn)的癥狀可能是肩部疼痛;④昏迷患者,最初的線(xiàn)索常常是膿毒癥的全身表現(xiàn);⑤腹部手術(shù)恢復(fù)期患者,出現(xiàn)穿孔.

2.2 合并組織灌流障礙的診斷

消化道穿孔超過(guò)24 h,極易出現(xiàn)組織灌流障礙.腹膜下層廣泛分布著淋巴管,大量淋巴液從腹膜腔經(jīng)淋巴管匯入胸導(dǎo)管.腹腔感染時(shí),病源微生物及其代謝產(chǎn)物和毒素經(jīng)過(guò)此途徑吸收,進(jìn)入血液循環(huán),導(dǎo)致感染性休克.研究表明[2],腹腔感染后24 h內(nèi)與24 h后的處理效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.重膿毒癥早期,可通過(guò)全身炎癥反應(yīng)綜合征和乳酸酸中毒導(dǎo)致全身組織缺氧,而此時(shí)血壓可能仍然正常,對(duì)體溫超過(guò)38℃或低于36℃,心率超過(guò)90次/min或呼吸大于20次/min，懷疑感染病人,應(yīng)進(jìn)一步臨床評(píng)估及實(shí)驗(yàn)室檢查,如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸濃度測(cè)定、血?dú)夥治?以早期確診嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)生[3-4].

2.3 消化道穿孔合并組織灌流障礙的先期治療

在合并感染性休克的消化道穿孔患者,全身處理比局部處理更優(yōu)先.一旦確診消化道穿孔合并組織灌流障礙,乃至感染性休克,應(yīng)行早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療(EGDT)以顯著降低病死率,并在出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的最初6 h內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo)[5]:①中心靜脈壓 (cvp)8～12 mmHg;②平均動(dòng)脈壓＞65 mmHg;③尿量＞0.5 mL/h;④中心靜脈血氧飽和度＞70%.

EGDT是嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克治療指南的關(guān)鍵性?xún)?nèi)容[6].但除了積極有效的EGDT外,還需要同時(shí)聯(lián)合其他有效治療,形成一個(gè)聯(lián)合治療套餐，稱(chēng)為“膿毒癥集束化治療”，包括:早期血清乳酸水平測(cè)定;抗生素使用前留取病源學(xué)標(biāo)本;急診在3 h內(nèi),ICU在1 h開(kāi)始廣譜抗生素治療;如果有低血壓或血乳酸＞4 mmol/L,立即給予液體復(fù)蘇 (20 mL/ kg),如低血壓不能糾正,加用血管活性藥物,使平均動(dòng)脈壓＞65 mmHg,液體復(fù)蘇中心靜脈壓8～12 mmHg,心靜脈血氧飽和度＞70%.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療是早期集束化治療最重要的組成部分[7].

EGDT的準(zhǔn)確描述應(yīng)該是在6 h內(nèi)輸注更多的液體.液體的量比液體的種類(lèi)更重要，但6 h入量大于5 000 mL應(yīng)限制入量.加用血管活性藥物,如去甲腎上腺素.去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥，但是，必需在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用.

嚴(yán)重全身性感染,血小板計(jì)數(shù)小于5×109／L,不論有無(wú)明顯出血,都應(yīng)輸注血小板制劑.

2.4 手術(shù)時(shí)機(jī)及方法

手術(shù)的時(shí)機(jī):能夠耐受手術(shù)的徹底沖洗,減少后期第3類(lèi)型腹膜炎的發(fā)生.當(dāng)收縮壓達(dá)到90 mmHg,脈壓差大于30 mmHg,心率小于100次/min,呼吸小于32次/min,指甲和唇顏色改善,尿量大于30 mL/h即可手術(shù)[8].

穿孔導(dǎo)致的感染性休克根本原因在于腹腔感染,如果不能清除腹腔感染源,則感染性休克無(wú)法得到根本扭轉(zhuǎn).

局部處理原則:①引流腹腔內(nèi)滲液或膿腫;②去除壞死的固體組織或異物;③糾正導(dǎo)致腹腔感染的解剖異常.手術(shù)以局部縫合加腹腔清理灌注為主,沖洗液一般為溫鹽水,不提倡添加抗生素成分.吸出腹腔內(nèi)膿性、血性液體及消化道內(nèi)容物.用手去除大塊的纖維蛋白凝塊,用紗布拭去黏附在腹膜與臟器表面纖維蛋白膜,然后用大量溫鹽水分次灌洗腹腔,直至灌洗液清亮為止.灌洗對(duì)于減輕腹腔感染,預(yù)防術(shù)后腸管粘連大有好處.關(guān)腹前應(yīng)吸凈腹腔內(nèi)殘留液體.

局部潰瘍有對(duì)口潰瘍的問(wèn)題.十二指腸潰瘍穿孔患者胃腸減壓時(shí)發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)出血,患者有明確十二指腸潰瘍穿孔表現(xiàn),胃腸減壓有出血性胃液,必須懷疑有對(duì)口潰瘍的可能,即一個(gè)前壁潰瘍穿孔加后壁出血.手術(shù)時(shí)必須通過(guò)擴(kuò)大前壁穿孔后仔細(xì)檢查十二指腸第一段后壁,有十二指腸潰瘍出血時(shí),必須進(jìn)行縫扎控制出血.

總之,在診治超過(guò)24 h的消化道穿孔要實(shí)現(xiàn)三早:①早期確診消化道穿孔;②早期確認(rèn)膿毒癥及感染性休克;③早期集束化治療,手術(shù)力求簡(jiǎn)單,有效,盡量消除感染源;④在全身情況能夠耐受手術(shù)的徹底沖洗,減少后期第三類(lèi)型腹膜炎發(fā)生的前提下,早期手術(shù)治療.

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Abstract:ObjectiveStomach and duodenal ulcer perforation best mode of treatment.MethodsRetrospective analysis of 32 cases of perforated gastric ulcer clinical data.ResultsLine immediately after the preoperative preparation simple ulcer repair the line in 9 cases,3 patients were cured,6 patients died;delay in surgical treatment of 21 cases,18 cases were cured,3 died;conservative treatment,3 cases were cured.ConclusionsSmall perforation,peritonitis in patients with mild symptoms,conservative treatment feasible. Peritonitis signs clearly identified,should the line fluid resuscitation,antibiotics,acid-base balance to correct water and electrolyte disorders,the primary treatment to save lives.Select a simple and quick operation perforation repair surgery.

Key words:peptic ulcer;perforation;Fluid resuscitation;cluster of the treatment of sepsis

〔編輯 楊德兵〕

Diagnosis and Treatment to Perforated Gastric Ulcer or Duodenal Ulcer over 24 Hours

YANG Zhi－Fan,WANG Guo-ji
(Department of General Surgery,Third People's Hospital of Datong,Datong Shanxi,037008)

R656.6＋2

A

2010－08－20

楊志凡（1972-),男,山西大同人，主治醫(yī)師，研究方向：普通外科.

1674-0874(2010)06-0063-02