周坤

腦梗死是指動脈管腔狹窄或者堵塞,導(dǎo)致供血的腦組織缺血缺氧,引起腦功能障礙的一種缺血性腦血管疾病。急性腦梗死是神經(jīng)科最常見的疾病之一,其發(fā)病率高,致殘率高,神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重受損,現(xiàn)對近幾年來有關(guān)急性腦梗死的治療作一綜述如下。

1 溶栓治療

早期溶栓治療急性腦梗死被認為是能迅速開通閉塞的血管的有效方法,能重建腦血液循環(huán),挽救處于可逆狀態(tài)的半暗半帶腦細胞,縮小腦梗死面積,減輕神經(jīng)功能受損。

1.1 重組組織型纖維酶原激活劑 (rt-PA) rt-PA為第 2代選擇性纖維酶原激活劑,能激活血栓中纖維蛋白溶酶原,使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解血管內(nèi)血栓,很少產(chǎn)生全身抗凝,纖溶狀態(tài)。rt-PA被大多數(shù)國家和國際卒中聯(lián)合會認為是腦梗死的一線用藥[1]。有研究認為,早期使用 rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗,能降低病死加致殘率,治療時間越早療效越佳,6h內(nèi)溶栓是安全有效的[2]。對于部分年老體弱的人群,0.7mg/kg可能更為安全經(jīng)濟。譚安雄等[3]認為,在使用 rt-PA治療急性腦梗過程中出血并發(fā)癥發(fā)生率較低,主要是由于rt-PA對血栓部位具有高度選擇性降解纖維蛋白原的特點,不產(chǎn)生自身纖溶的作用。rt-PA溶栓途徑一般有主動脈和靜脈這兩個途徑,有報道認為,動脈溶栓與靜脈溶栓療效無顯著性差異[4]。但嚴(yán)斌等[5]發(fā)現(xiàn),動脈溶栓微血管直接插入血栓中,保護局部藥物濃度,減少溶栓藥物的用量,相對放寬了溶栓時間窗,且能減低腦出血等并發(fā)癥,動脈溶栓優(yōu)于靜脈溶栓。

1.2 降纖酶 降纖酶為一種蛋白水解酶,是從蝮蛇毒中提取的類凝血酶,直接作用于纖維蛋白原 A鏈,生成可溶性纖維蛋白產(chǎn)物,使血中纖維蛋白原濃度降低,繼而降低血液黏度,增高血流量,改善微循環(huán),防止梗死范圍擴大。通過刺激內(nèi)源性血漿 t-PA或誘發(fā)血管壁釋放 t-PA及減少纖維蛋白原引起的繼發(fā)性血小板激活而起到部分溶栓作用。血漿纖維蛋白原(FIB)的增高是腦梗死的重要發(fā)病因素。研究發(fā)現(xiàn),降纖酶通過降低 FIB,降低血黏,阻止血小板血栓形成,改善腦血流狀態(tài)[6]。用降纖酶治療 14d后,治療組的神經(jīng)功能缺損程度評分改善有效率提高,FIB降至 1.0～1.5g/L較為安全,且不易發(fā)生出血。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物,作為反映體內(nèi)凝血和纖溶功能的分子標(biāo)志物之一。貝為武等[7]的研究發(fā)現(xiàn),使用降纖酶治療 6d后,FIB及 D-二聚體水平降低,表明降纖酶通過降低 FIB濃度及 D-二聚體來發(fā)揮抗血液凝集效應(yīng),阻斷血栓形成,降低血黏度,改善腦部微血循環(huán)。趙明輝等[8]發(fā)現(xiàn),降纖酶除了降低 FIB外,改善血液流變學(xué)同時,降纖酶還能明顯降低心腦血管低度炎癥狀態(tài)反映因子即 C反應(yīng)蛋白,表現(xiàn)為抗炎,改善血管內(nèi)皮細胞功能,減輕腦缺血急性期的炎癥反應(yīng)。

1.3 尿激酶 (UK) UK為外源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活劑,UK既可以裂解血栓表面的纖維蛋白,又可以裂解游離于血液中的纖維蛋白,從而破壞凝血系統(tǒng)達到溶栓目的。楊翠展等[9]認為,腦梗發(fā)病后 6h內(nèi)應(yīng)用大劑量的 UK進行靜脈溶栓,第 14天基本治愈,其溶栓機制是 UK治療后增加腦血流量,使半暗區(qū)功能恢復(fù),改善缺血區(qū)循環(huán),使進展型腦梗栓子溶解,恢復(fù)腦組織血流灌注,使神經(jīng)功能恢復(fù)正常。林貴軍等[10]認為,動脈內(nèi)選擇性用 UK溶解血栓能明顯提高栓塞血管再通率,改善預(yù)后,當(dāng)然,溶通率與血栓的性質(zhì)、血管閉塞部位、溶栓時間窗、方法及 UK用量有關(guān)。目前 UK的用量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),劑量小不能達到溶栓目的,劑量大則易誘發(fā)腦出血,劉艷輝[11]發(fā)現(xiàn),150萬 U的 UK用量能達到良好的溶栓目的。

1.4 重組鏈激酶 (r-sk) 鏈激酶是一種溶血性鏈球菌合成的蛋白水解酶,r-sk是利用基因工程技術(shù)在大腸桿菌 E.Coli中表達鏈激酶,其抗原性弱于天然鏈激霉,r-sk進入血液循環(huán)后與纖維蛋白原結(jié)合成復(fù)合物,復(fù)合物作用于纖維酶原,促進其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶起到溶栓作用。李飛等[12]觀察到,r-sk能明顯改善腦梗患者血液流變學(xué),對患者的眩暈,肢體麻木等臨床癥狀明顯改善,優(yōu)于傳統(tǒng)的丹參治療,而且發(fā)現(xiàn) r-sk能改善患者的高黏血癥。

2 抗凝治療

低分子肝素 (LMWH)是從普通肝素聚解獲得,與普通肝素相比,t1/2長,抗因子 Xa活性持久,生物利用度高,LMWH通過內(nèi)皮細胞介導(dǎo)作用,是內(nèi)皮釋放纖溶酶原激活物(CPA)及前列環(huán)素樣物質(zhì)而作用于纖溶系統(tǒng),起到抗血栓作用。因為只有微弱的增加血管的通透性及抑制血小板功能,出血并發(fā)癥明顯減少。由于上述特點,LMWH常用于急性腦梗的治療。趙建華等[13]用 LMWH治療急性腦梗 3d,神經(jīng)功能缺損評分有所減少,FIB及血液流變學(xué)指標(biāo)較治療前明顯減低,提示 LMWH抗凝性強,降低血黏,改善血流,從而保護神經(jīng)元。同時,經(jīng) LMWH治療后,未見到明顯的皮膚黏膜出血及顱內(nèi)出血。

3 抗血小板凝集治療

由于治療時間窗的嚴(yán)格要求,患者錯過溶栓機會,此時,抗血小板凝集成為常用的治療手段。

阿司匹林為常用的非甾體類抗炎藥,小劑量阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧酶,是前列腺素 G2和 H2合成受阻,從而間接抑制血小板產(chǎn)生的血栓烷 A2,抑制血小板的聚集及釋放,因此可以減少腦?；颊哐ǖ男纬伞堊谄G[14]發(fā)現(xiàn),口服300mg/kg的阿司匹林可以明顯降低腦?；颊哐?hs-CRP水平,患者的 Barthel指數(shù)明顯提高,日常生活能力提高。

奧扎格雷鈉是一種高效,強力的血栓素合成酶抑制劑,阻斷 TXA2的合成,促進 PGI2的合成,起到抑制血小板的聚集作用,增加腦血流量和供氧量,表現(xiàn)為抗血栓作用。樊云峰[15]觀察到奧扎格雷能夠顯著降低 FIB,改善患者的神經(jīng)功能缺損。有實驗發(fā)現(xiàn),奧扎格雷降低大鼠急性腦梗缺血再灌注損傷的 Ca3pase23的表達[16],推測其可以抑制細胞凋亡,減輕缺血再灌注后的神經(jīng)元損傷而表現(xiàn)為腦保護作用。

影響能量代謝藥物包括 ATP、COA、COQ10等;影響氨基酸及多肽類如腦活素等;影響神經(jīng)遞質(zhì)及受體藥物如溴隱亭等這一類神經(jīng)細胞營養(yǎng)劑的應(yīng)用也能改善腦梗死狀態(tài)。同時采用一些鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑 (超氧化物岐化酶、過氧化氫酶、甘露醇、維生素 c、維生素 E﹑谷胱甘肽等)進行腦保護治療,也能取得積極的作用。

4 亞低溫療法 (MHT)

MHT是應(yīng)用物理或者化學(xué)方法將人體體溫降至 28～35℃,以保護人體組織。MHT對腦的保護作用大致是通過降低腦組織葡萄糖利用率和耗氧量減緩腦代謝來實現(xiàn)的。張月輝等[17]認為腦梗死發(fā)病后 2～5d為腦水腫高發(fā)期,此時用 MHT治療持續(xù) 72h,能減輕腦水腫高發(fā)期的腦損傷。MHT一般不超過7d,時間過長則抑制免疫系統(tǒng),導(dǎo)致感染并發(fā)癥。血清烯醇化酶 (NSE)是神經(jīng)元特異性同工酶,S-100蛋白為一種酸性鈣結(jié)合蛋白,腦及血液中出現(xiàn) NSE,S-100蛋白均可反映出中樞神經(jīng)細胞損傷及死亡。研究發(fā)現(xiàn),大面積腦梗死后采用MHT治療,在治療后 3d,7d,14d,血清 NSE,S-100蛋白含量明顯下降[18],表明 MHT技術(shù)能減輕腦梗死后神經(jīng)細胞的損傷和死亡。

5 高壓氧療法

高壓氧治療是機體處于高氣壓環(huán)境中吸純氧或高濃度氧以達到治療目的的方法。高壓氧治療通過增加氧的彌散,提高氧含量,改善梗死病變組織氧供,使部分受損神經(jīng)細胞逆轉(zhuǎn)修復(fù),同時促進毛細血管修復(fù)再生及側(cè)支循環(huán)的建立,縮小缺血腦組織。于秋紅等[19]發(fā)現(xiàn)高壓氧通過提高內(nèi)源性血管內(nèi)皮生成因子的表達,從而縮小大鼠腦梗死的體積,但如果高壓氧治療腦梗時間推遲,內(nèi)源性血管生長因子的表達降下降,腦梗體積難以再改善。一般認為,高壓氧治療腦梗越早,則預(yù)后越好。孫國兵等[20]發(fā)現(xiàn),采用高壓氧治療 21d后,ESS(歐洲卒中量表)評分明顯提高,提示高壓氧治療能顯著改善患者的預(yù)后,對于語言功能包括運動性失語及感覺性失語,高壓氧治療效果尤佳。

6 外科手術(shù)治療

對于急性大面積腦梗患者,傳統(tǒng)的內(nèi)科治療往往病死率較高,此時考慮外科減壓手術(shù),預(yù)防腦疝死亡。大面積梗死系指梗死灶直徑為 4～20cm或占同側(cè)大腦面積一半以上的梗死灶,其直接后果為嚴(yán)重缺血引起腦水腫,造成顱內(nèi)壓增高形成腦疝。

胡小銘等[21]認為手術(shù)的適應(yīng)證包括:(1)經(jīng)內(nèi)科治療無效的腦疝早期或前期;(2)CT見大面積梗死及水腫,中線結(jié)構(gòu)移位≥5mm,基底池受壓;(3)顱內(nèi)壓≥30mmHg等。當(dāng)然手術(shù)成敗關(guān)鍵是手術(shù)時機的把握,根據(jù)病人神經(jīng)系統(tǒng)體征變化,連續(xù) CT檢查及 ICP監(jiān)測來決定手術(shù)時機。手術(shù)方式包括:大面積去骨瓣減壓術(shù),硬腦膜分切開術(shù),顳肌貼敷術(shù),顳葉前印切除和梗死組織切除術(shù)等方法。早期行去大骨瓣減壓術(shù),可使顱內(nèi)壓得到緩解,缺血部分腦組織恢復(fù)血供,中線結(jié)構(gòu)得到改善,降低致死率,腦實質(zhì)出血和術(shù)后梗死是手術(shù)的主要并發(fā)癥,與骨瓣直徑及患者的年齡有關(guān)[22]。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,對急性腦梗死的認識也將不斷深入,治療急性腦梗的新藥物及新技術(shù)也不斷出現(xiàn),從而更有效的解決急性腦梗死患者的痛苦。

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