于政

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的循環(huán)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi),使主動(dòng)脈中層形成夾層血腫,并沿主動(dòng)脈縱軸擴(kuò)展的一種極為嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病,常造成猝死。如早期明確診斷,積極處理,可使患者度過急性期,為手術(shù)提供機(jī)會(huì),降低病死率[1]。本文就近 3年來急診科診斷的 66例主動(dòng)脈夾層患者總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 1月—2009年 12月經(jīng)急診科診斷的主動(dòng)脈夾層患者共 66例。其中男 53例,女 13例,年齡 33～78歲,平均 (46.6±12.6)歲。同時(shí)合并高血壓 55例,冠心病 34例,糖尿病 12例。全部患者經(jīng)影像學(xué)檢查均確診為主動(dòng)脈夾層。

1.2 臨床表現(xiàn) 以突發(fā)性劇烈胸部、背部、腹部、腰部撕裂樣疼痛 58例,胸悶、氣短6例,頭昏、肢體偏癱 3例,休克 3例,下肢無力、疼痛 3例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖有 ST-T改變 55例,胸部彩超提示胸腔積液和心包積液共 8例,全部患者經(jīng)胸腹部 MRI確診。

1.4 誤診情況 66例患者有 30例早期診斷為心絞痛,8例診斷為急性心肌梗死,6例診斷為急性結(jié)石性膽囊炎及腎絞痛,3例診斷為腦梗死,1例診斷為腰椎間盤突出。

2 結(jié)果

66例患者確診后行介入治療 (經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)膜開窗術(shù)及經(jīng)皮主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù))29例,手術(shù)治療 (主動(dòng)脈弓及主動(dòng)脈瓣置換術(shù))16例,術(shù)中及術(shù)后死亡 3例,另外 19例患者確診后放棄治療回家。

3 討論

主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重的心血管疾病,隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的不斷提高,經(jīng)統(tǒng)計(jì)主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率每年可達(dá) 10～29/10萬,但本病臨床癥狀、體征缺乏特異性,極易漏診和誤診。目前,主動(dòng)脈夾層常見的診斷方法有血管造影、超聲心動(dòng)圖、CT和 MRI。經(jīng)統(tǒng)計(jì),對(duì)于胸主動(dòng)脈夾層患者,診斷的陽性率,超聲心動(dòng)圖和 CT為88%,MRI為 100%,而造影為 90%。對(duì)于腹主動(dòng)脈夾層患者,診斷的陽性率,CT、MRI和造影均達(dá)100%[2]。所以,目前認(rèn)為 MRI是診斷主動(dòng)脈夾層的 “金標(biāo)準(zhǔn)”。結(jié)合本文報(bào)道,提高對(duì)主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識(shí),在急診盡早做出準(zhǔn)確診斷,防止誤診和漏診,現(xiàn)總結(jié)提出下列容易誤診的疾病,以期盡早明確診斷。

3.1 急性心肌梗死 急性心肌梗死患者常有冠心病的好發(fā)因素,表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)持續(xù)性壓榨樣悶痛,而主動(dòng)脈夾層患者表現(xiàn)為突發(fā)的刀割樣、撕裂樣尖銳性胸痛,常用劑量的鎮(zhèn)痛藥不能緩解疼痛,疼痛是主動(dòng)脈夾層最常見的臨床癥狀,90%以上患者可出現(xiàn)疼痛[3]。且懷疑急性心肌梗死的患者,如心電圖無心肌梗死的特征性變化,且心肌酶譜沒有動(dòng)態(tài)變化,則應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層,可盡快行 CT或 MRI確診。

3.2 急腹癥 腹主動(dòng)脈夾層患者,可出現(xiàn)各種腹部癥狀和體征,容易誤診為結(jié)石性膽囊炎、胃穿孔及腎絞痛,甚至少部分患者因急腹癥表現(xiàn)接受剖腹探查后方得以確診。

3.3 休克 患者有休克貌,但患者血壓與休克表現(xiàn)不平行,血壓下降不明顯或增高,如患者既往有高血壓病史,則應(yīng)盡快行各項(xiàng)檢查以排除主動(dòng)脈夾層。

3.4 周圍大動(dòng)脈栓塞 患者發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為頭昏、肢體偏癱,下肢無力、疼痛等周圍動(dòng)脈栓塞征象。查體可見頸、肱、橈或股動(dòng)脈一側(cè)脈搏減弱或消失,兩上肢血壓明顯差異,上下肢血壓差變小都反映動(dòng)脈阻塞[4]。如顱腦 MRI等實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常,則需考慮主動(dòng)脈夾層。

3.5 骨科疾病 患者發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為腰背部劇痛,雙下肢無力,站立、行走困難,伴感覺障礙及尿潴餾,容易誤診為腰肌勞損、脊髓炎及腰椎間盤突出,此類患者需保持高度警惕性,防止誤診和漏診。

3.6 縱隔腫瘤 對(duì)劇烈胸痛患者,如縱隔影明顯增寬,應(yīng)結(jié)合病史、血壓和體征等,重點(diǎn)對(duì)主動(dòng)脈夾層提高警惕,避免漏診。

主動(dòng)脈夾層患者一旦確診,必須有 “分秒必爭(zhēng)”的意識(shí),盡早積極治療,防止主動(dòng)脈夾層破裂,危及生命。在急診科主要治療措施包括控制疼痛、控制高血壓和降低心肌收縮力。主要方法是聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和 β受體阻滯劑,治療目標(biāo)是使收縮壓控制在 100～120mmHg,平均動(dòng)脈壓 60～70 mmHg,心率 60～75次/min,并盡快聯(lián)系介入治療或手術(shù)治療。根據(jù)資料報(bào)道,多數(shù)主動(dòng)脈夾層患者在起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡,在起病 24h內(nèi)死亡率為35%,48h病死率為 50%,1周為 70%,2周為 80%[5]。因此,在急診科對(duì)高度懷疑主動(dòng)脈夾層者應(yīng)盡快行 MRI等檢查,盡快做出正確診斷,及時(shí)收住院進(jìn)一步診治,防止漏診或誤診。

1 趙飛.急性主動(dòng)脈夾層 26例臨床分析 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(1):173.

2 Nienaber CA,Kodolitsch Y,Nicolas V,et al.The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures[J].N Engl J Med,1993,328(1):1-9.

3 張爾永,石應(yīng)康,田子樸,等.A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的外科治療[J].中國(guó)胸心外科臨床雜志,2002,9(4):251-253.

4 劉巍立,王國(guó)華,劉龍江,等.主動(dòng)脈夾層致左下肢急性缺血[J].臨床誤診誤治,2000,13(5):395.

5 鄭智,李樹生.實(shí)用心臟急診學(xué) [M].北京:科學(xué)出版社,2003:474-481.