高 山

(北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,北京 100730)

·專(zhuān) 論·

穿支動(dòng)脈梗死與穿支動(dòng)脈疾病

高 山

(北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,北京 100730)

腦血管病名詞中的“小血管病”、“腔隙性梗死”、“小動(dòng)脈閉塞”和“小動(dòng)脈疾病”雖然經(jīng)常使用,但其間關(guān)系復(fù)雜而重疊?，F(xiàn)在又提出一個(gè)新的概念新的名詞“穿支動(dòng)脈疾病”,是否會(huì)更令人費(fèi)解呢?我想不會(huì),在此短文中,我將陳述下述理由。其實(shí),正是因?yàn)樯鲜雒~太混亂,且有些名詞的定義欠清,才有必要提出概念明確的新名詞。與穿支動(dòng)脈疾病對(duì)應(yīng)的是穿支動(dòng)脈梗死,因此,首先要明確穿支動(dòng)脈梗死的概念。發(fā)生在穿支動(dòng)脈供血區(qū)孤立的急性梗死叫穿支動(dòng)脈梗死。這不是新名詞,近幾年用得也越來(lái)越多,如發(fā)生在基底節(jié)區(qū)的梗死或者發(fā)生在腦橋的梗死。

為與傳統(tǒng)的腔隙性梗死相區(qū)別,我們應(yīng)先了解一下到底什么是腔隙性梗死。在1838年到1920年期間,德國(guó)學(xué)者描述了病理上的腔隙,是由組織液化造成的。那么,是什么形成了這些小腔洞呢?不同學(xué)者發(fā)現(xiàn)小的梗死灶、小出血灶、動(dòng)脈炎性反應(yīng)都可以造成這些腔隙。且不管是什么造成的這些液化的小腔洞,總之這只是一種純形態(tài)學(xué)的描述。在1950年到1965年期間,F isher提出了“腔隙假說(shuō)”或者叫“腔隙性梗死綜合征”,試圖在形態(tài)學(xué)與臨床、病因和治療之間尋找或建立某種聯(lián)系[1]。在形態(tài)學(xué)與臨床表現(xiàn)之間,后人發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死綜合征的80%確實(shí)是由影像學(xué)上的腔隙性梗死病灶引起的,但是,人們?cè)趹?yīng)用以臨床表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)的OCSP分型中,經(jīng)常不得不先根據(jù)臨床進(jìn)行分型,然后再根據(jù)影像學(xué)進(jìn)行重新分型,說(shuō)明臨床與影像不一致的情況常發(fā)生[2]。再來(lái)看看形態(tài)學(xué)與病因,這樣的小梗死灶可以由各種病因引起,包括穿支動(dòng)脈本身病變、載體動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、其他原因(感染、血液病、動(dòng)脈夾層等)。形態(tài)學(xué)與病因之間找不到一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系[3]。

我們?cè)倩剡^(guò)頭來(lái)比較一下從1838年到1950年,相差了112年之后,Fisher在原來(lái)“腔隙”這個(gè)概念之外又引申出了兩個(gè)新的概念:“腔隙性梗死”和“腔隙性卒中”,所以,我們現(xiàn)在面對(duì)的是三個(gè)概念,而不是一個(gè)概念。腔隙,是指3～15 mm充滿腦脊液的腔隙,位于基底節(jié)或白質(zhì),常于老年人偶然發(fā)現(xiàn),通常沒(méi)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腔隙性卒中,是一組具有典型癥狀和體征的臨床卒中綜合征,并有相應(yīng)小的皮質(zhì)下或腦干梗死灶。腔隙性梗死,指一組由影像學(xué)上的梗死灶所造成的腔隙類(lèi)型的臨床卒中綜合征。腔隙只有影像,腔隙性卒中以臨床為主,腔隙性梗死則以影像為主。所以,我們?cè)趯?xiě)文章、在討論的時(shí)候一定要清楚自己在說(shuō)上述的那個(gè)概念,不然如果你自己都不知道你在說(shuō)哪個(gè)概念,別人又怎能明白你在說(shuō)什么呢?但縱觀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),又有多少文章的作者是知道自己在說(shuō)哪個(gè)概念呢?但這也不能全怪我們這些后來(lái)的學(xué)者,概念實(shí)在太混亂了,以至于相隔了170年后的2008年,有學(xué)者在Stroke雜志上發(fā)表了評(píng)論性文章,問(wèn)“What is lacune?”[4]。因此,關(guān)于“腔隙性梗死”,該是回歸到1838年德國(guó)學(xué)者描述的純形態(tài)學(xué)時(shí)代了。

現(xiàn)在我們?cè)賮?lái)看“穿支動(dòng)脈梗死”,這個(gè)穿支動(dòng)脈梗死與腔隙性梗死不一樣,就是指發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的急性梗死灶,沒(méi)有任何其他含義。這樣的梗死灶可以是多病因的,但從局部來(lái)看,可以是載體動(dòng)脈的斑塊或血栓堵塞了穿支,也可以是穿支動(dòng)脈本身病變所致。載體動(dòng)脈通常是粥樣硬化,少見(jiàn)的也有動(dòng)脈夾層等,那么,穿支動(dòng)脈本身的病變是什么呢?穿支動(dòng)脈病理顯示,導(dǎo)致癥狀性梗死灶的穿支動(dòng)脈自身病變主要是穿支動(dòng)脈口粥樣病變,而導(dǎo)致無(wú)癥狀性腔隙或彌漫白質(zhì)病變的穿支動(dòng)脈病理主要是終末小動(dòng)脈的脂質(zhì)玻璃樣變[5-7]。盡管Caplan在20年前就提出穿支動(dòng)脈口粥樣病變是一個(gè)被忽略的疏于是僅研究其載體動(dòng)脈(發(fā)現(xiàn)了載體動(dòng)脈粥樣病變)或是僅研究終末動(dòng)脈(發(fā)現(xiàn)了纖維玻璃樣變),穿支動(dòng)脈口粥樣病變?nèi)匀皇且粋€(gè)被研究所遺漏的病變[9-11]。盡管沒(méi)有證據(jù)明確證明纖維玻璃樣變不會(huì)導(dǎo)致癥狀性梗死灶,但也缺乏纖維玻璃樣變導(dǎo)致癥狀性梗死灶的直接證據(jù),因此,目前通常將因穿支動(dòng)脈病變所致癥狀性梗死灶等同于小血管病的做法是欠妥的,即使不認(rèn)為這一型中主要是由穿支動(dòng)脈口粥樣病變所致,至少應(yīng)該同時(shí)考慮穿支口粥樣病變和纖維玻璃樣變這兩種病理改變。

提出“穿支動(dòng)脈疾病”這個(gè)概念,就是為了有別于既往病因分類(lèi)中多將穿支動(dòng)脈病變等同于小血管病的做法,并將穿支動(dòng)脈口粥樣病變明確引入到病因診斷中。如果在臨床病因診斷中能將穿支動(dòng)脈口粥樣病變和纖維玻璃樣導(dǎo)致的癥狀性梗死灶區(qū)別開(kāi)是最理想的,但盡管彌漫白質(zhì)病變可以反應(yīng)小動(dòng)脈玻璃樣變,但由于動(dòng)脈粥樣硬化與纖維玻璃樣變常共存,而目前的影像學(xué)又不能檢測(cè)到穿支動(dòng)脈管壁情況,因此,在臨床診斷上還是難以區(qū)分兩者。隨著影像學(xué)的發(fā)展,將來(lái)會(huì)有可能對(duì)穿支動(dòng)脈疾病做更進(jìn)一步的分類(lèi)。另外,穿支動(dòng)脈疾病這個(gè)概念的提出,不僅避免了與小血管病的混淆,也避免了與“腔隙性梗死”的混淆。

[1]FisherCM.Lacunes:smal,l deep cerebral infarcts[J].Neurology, 1965,15:774-784.

[2]Bamford J,Sandercock P,DennisM,et a.l Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction[J]. Lancet,1991,337:1521-1526.

[3]Arbo ix A,M art-V ilalta JL.Lacunar stroke[J].Expert Rev Neurother,2009,9:179-196.

[4]W ardlaw J M.W hat is lacune?[J].Stroke,2008,39:2921-2922.

[5]F isherCM.The arterial lesionsunderly ing lacunes[J].A cta Neuropatho,l 1969,12:1-15.

[6]F isherCM.Bilateralocclusion of basilar artery branches[J].JNeurol Neurosurg Psychiatry,1977,40:1182-1189.

[7]F isherCM.Capsular infarcts:the underly ing vascular lesions[J]. Arch Neuro,l 1979,36:65-73.

[8]Caplan LR.intracranial branch atheromatous disease:a neg lected, understudied,and underused concept[J].Neurology,1989,39: 1246-1250.

[9]Chen XY,Wong KS,Lam WW,et a.l M iddle cerebral artery atherosclerosis:histological comparison between plaques associated w ith and not associated with infarct in a post mortem study[J].Cerebrovasc D is,2008,25:74 80.

[10]K lein I F,Labreuche J,Lavalle PC,et a.lIsmoderate atherosclerotic stenosis in them iddle cerebral artery a cause of or a co incidental finding in ischem ic stroke?[J].Cerebrovasc D is,2010,29: 140-145.

[11]Lamm ieGA,Brannan F,Slattery J,et a.l Nonhypertensive cerebral s mal-l vessel disease.An autopsy study[J].Stroke,1997,28: 2222-2229.

2010-03-02

高 山( 1964- ) , 女, 浙江人, 博士, 主任醫(yī)師; E-m ai:l dr. sgao@ gma i.l com