于淑華

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于腦動(dòng)脈局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起。主要見于成年人。主要癥狀多由動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血所致,可導(dǎo)致病人殘疾或死亡,幸存者仍有再次出血的可能性。患者一旦被確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后,傳統(tǒng)的治療方式為開顱手術(shù)。1991年 Guglielmi發(fā)明了著名的可操縱電解脫鉑微彈簧圈 (Guglielmi Detachable Coil,GDC)[1]。GDC的應(yīng)用極大地提高了治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的成功率,具有創(chuàng)傷微小、并發(fā)癥少等特點(diǎn),日益成為重要的治療手段。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后實(shí)施的良好護(hù)理措施對(duì)于介入治療的成功具有重要作用。本文就 2008年 1月—2009年 6月期間在我科治療的 38例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行介入治療的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 1月—2009年 6月,我科共行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療 38例,其中,男 24例,女 14例,年齡 26～59歲,平均 47.8歲;患者就診時(shí)表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐。38例患者均經(jīng)全腦血管造影證實(shí),其中,前交通動(dòng)脈瘤 12例,后交通動(dòng)脈瘤 15例,大腦中動(dòng)脈瘤 6例,大腦前動(dòng)脈瘤 5例。

1.2 方法 本組患者均在全麻下經(jīng)股動(dòng)脈行介入治療。主要采用電解可脫式彈簧圈栓塞。術(shù)中根據(jù)動(dòng)脈瘤所在位置或血管代償情況。酌情使用肝素,確認(rèn)栓塞滿意后拔出導(dǎo)管鞘,壓迫穿刺點(diǎn),彈力繃帶加壓包扎;術(shù)后絕對(duì)臥床 24h,并應(yīng)用尼莫地平等擴(kuò)血管藥物治療 1～2周。

2 結(jié)果

38例患者手術(shù)順利,術(shù)中無患者病死,植物生存 1例,術(shù)后繼發(fā)腦血管痙攣 12例,經(jīng)臨床治療,恢復(fù)良好;37例患者動(dòng)脈栓塞成功,術(shù)后復(fù)查動(dòng)脈瘤未顯影,載瘤動(dòng)脈供血正常,康復(fù)出院,術(shù)后半年隨訪無再出血。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 護(hù)士積極主動(dòng)的與患者溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系。對(duì)意識(shí)清醒患者應(yīng)細(xì)致地講解手術(shù)目的、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟、注意事項(xiàng)、術(shù)中配合、術(shù)后肢體制動(dòng)的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等,并介紹介入治療的優(yōu)點(diǎn),使患者對(duì)全腦血管造影術(shù)有一個(gè)基本的了解,消除患者緊張、恐懼的心理,增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心,確保術(shù)前身心狀態(tài)良好,并將手術(shù)危險(xiǎn)性告知患者家屬,以利于患者配合手術(shù)順利進(jìn)行。

3.1.2 提供舒適的就醫(yī)環(huán)境 要保持病室安靜,將患者安排在單人病室,限制探視,避免環(huán)境對(duì)患者的精神刺激。保持患者情緒穩(wěn)定;日常護(hù)理工作要集中進(jìn)行,注意 “四輕”,避免噪聲刺激。同時(shí)要注意保暖,防止感冒。

3.1.3 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者的生命體征和意識(shí)狀態(tài),防止動(dòng)脈瘤破裂出血,囑患者絕對(duì)臥床休息。對(duì)于有高血壓的患者應(yīng)用輸液泵,控制降壓藥物的滴注速度,密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化,并根據(jù)血壓調(diào)整輸液滴速,一般將血壓控制在 (110～150)/(70～90)mmHg為宜[2]。

3.1.4 術(shù)前基礎(chǔ)護(hù)理 指導(dǎo)患者多吃蔬菜、水果、麥片等含纖維素豐富的食物,鼓勵(lì)患者多飲水,以預(yù)防便秘,防止用力排便增加顱內(nèi)壓而誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂再次出血,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑通便,保持大便通暢;要注意保暖,預(yù)防感冒、咳嗽,防止劇烈咳嗽、打噴嚏增加顱內(nèi)壓誘發(fā)再次出血;保證患者足夠的睡眠,必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。

3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 記錄患者穿刺部位遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色及末梢循環(huán)情況,以利于術(shù)后對(duì)照,并及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無股動(dòng)脈血栓形成;記錄患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng),以了解患者全身情況;應(yīng)做碘過敏及普魯卡因過敏試驗(yàn),術(shù)前禁食、禁水;術(shù)區(qū)備皮 (腹股溝及會(huì)陰部);術(shù)前給予留置導(dǎo)尿,造影前肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜藥。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察及護(hù)理 要嚴(yán)密觀察病情。給予心電監(jiān)護(hù).注意患者的意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化,并詳細(xì)記錄;注意患者有無頭痛、頭昏、失語、嘔吐、癲癇發(fā)作、肌力下降,短暫的意識(shí)障礙等神經(jīng)癥狀,嚴(yán)格控制血壓,避免因血壓過高而引起再次出血或過低造成腦缺血及腦梗死。

3.2.2 穿刺部位的觀察及護(hù)理 術(shù)后平臥 24h,穿刺肢體應(yīng)伸直并制動(dòng) 24h。囑患者切勿屈曲肢體,避免穿刺點(diǎn)再次出血而形成血腫,穿刺點(diǎn)用彈力繃帶包扎固定 24h,并用砂袋壓迫6～8h。嚴(yán)密觀察穿刺部位局部有無滲血及血腫,注意術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足部皮膚色澤、肢體溫度、痛覺及末梢循環(huán)等有無改變,如有異常應(yīng)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。

3.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 術(shù)后要密切觀察患者并發(fā)癥的出現(xiàn),一是腦血管痙攣,表現(xiàn)為頭暈、頭痛、嘔吐、短暫意識(shí)障礙、肌力下降等,多發(fā)生在術(shù)后 12～24h內(nèi),可遵醫(yī)囑給予抗血管痙攣藥物治療;若出現(xiàn)一側(cè)肢體無力,應(yīng)懷疑發(fā)生腦梗死,一旦經(jīng) CT檢查確診后,可給予抗凝、擴(kuò)容治療;二是動(dòng)脈瘤破裂出血,這是血管內(nèi)栓塞術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[3]。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓 24～72h,避免一切引起血壓驟升的因素。保持大便通暢,遵醫(yī)囑給予果導(dǎo) 2片,1次/d,保持心情舒暢,及時(shí)發(fā)現(xiàn)瘤體破裂先兆征象,做好急診開顱手術(shù)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。三是腦梗死,有報(bào)道[4]彈簧圈栓塞治療相關(guān)的血栓栓塞并發(fā)癥為 10%,若出現(xiàn)一側(cè)肢體無力,則懷疑為腦梗死,經(jīng) CT確診后遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗凝、擴(kuò)容治療,恢復(fù)肢體功能。

3.2.4 避免腎功能損傷 介入治療時(shí)術(shù)中造影劑用量較大,多飲水可增加造影劑從腎臟排泄,以免引起腎功能損害。但經(jīng)股動(dòng)脈途徑時(shí),因術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)需臥床 24～72h,病人往往怕多排尿而不愿意多飲水,怕大便而不愿進(jìn)食,以至帶來血容量不足造成不良的后果。因此,患者回病房后,應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水。

3.2.5 疼痛護(hù)理 由于介入后患者需要嚴(yán)格臥床 24h,且穿刺肢體需處于伸直、制動(dòng)、平臥位狀態(tài),有些患者會(huì)感覺到全身酸痛、背痛難忍,可給予患側(cè)翻身 60°,或向健側(cè)翻身 20～30°,交替更換體位,保持髖關(guān)節(jié)伸直,小腿可彎曲,健側(cè)下肢自由屈伸,并隨時(shí)按摩受壓部位,以減輕患者痛苦。

3.2.6 術(shù)后其他護(hù)理措施 術(shù)后煩躁的患者可給予鎮(zhèn)靜藥物,昏迷患者用鼻飼維持營養(yǎng);要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,保持呼吸道通暢,預(yù)防肺部感染、尿路感染、壓瘡等,高熱患者給予低溫冬眠療法,預(yù)防抽搐。

3.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者生活要有規(guī)律,勞逸結(jié)合,保持良好的心境,避免情緒激動(dòng),預(yù)防感冒,隨時(shí)關(guān)注血壓的變化;禁煙酒及刺激性食物,飲食要清淡、低脂、低鹽,多食蔬菜、水果,保持大便通暢;需繼續(xù)服藥者指導(dǎo)其嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥,不可隨意更改劑量,告訴患者 1～3個(gè)月后來院復(fù)查,了解動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后的變化情況。要定期復(fù)查,以了解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診[5]。

4 結(jié)論

腦動(dòng)脈瘤極易在突發(fā)的緊張、用力、疲勞等血壓升高的過程中突然破裂,引起顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血,并導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。目前臨床上采用的血管內(nèi)栓塞技術(shù)已成為治療腦動(dòng)脈瘤的重要方法之一,該方法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)。通過對(duì)本組 38例腦動(dòng)脈瘤患者介入治療的護(hù)理,筆者體會(huì)到:術(shù)前、術(shù)后實(shí)施的良好護(hù)理措施是介入治療成功的重要組成部分,臨床護(hù)理必須緊跟其發(fā)展以滿足病人的需要,應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理操作規(guī)范,以保證患者獲得滿意的介入治療效果。

1 嚴(yán)曉霞,朱建英,趙燕,等.血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展 [J].現(xiàn)代護(hù)理,2008,14(6):67-68.

2 韓紅梅,鄧小英,方艷雅,等.腦動(dòng)脈瘤破裂患者術(shù)前防止再出血的護(hù)理干預(yù) [J].護(hù)理實(shí)研與研究,2008,5(3):19-21.

3 肖書萍,王杜蘭.介入治療及護(hù)理 [M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2005.

4 許奕,劉建民.破裂性前交通性動(dòng)脈瘤的電解可脫彈簧,介入放射學(xué)雜志,2001,10(2):72-77.

5 賀慧蘭,申向英.電解可脫性微彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的術(shù)后護(hù)理 [J].中華護(hù)理雜志,2004,39(2):102-103.