閆英群,靖文斌

瓣膜置換術(shù)是心臟瓣膜病變病人的惟一有效治療方法,其遠(yuǎn)期效果良好,能夠明顯延長(zhǎng)患者生命,改善患者生活質(zhì)量。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái),高齡瓣膜病患者日益增多,70歲以上瓣膜置換術(shù)被視為一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,手術(shù)死亡率明顯高于一般瓣膜置換手術(shù)患者[l]?，F(xiàn)將本院近年70歲以上瓣膜置換手術(shù)患者 18例的診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科 2006年10月—2009年11月的 18例瓣膜置換患者住院病例,其中男 9例,女 9例,年齡 70～75歲 (71.9±1.9歲)?；颊呔鶠榛顒?dòng)后胸悶,氣短就診,查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音明顯,心臟超聲明確診斷。其中退行性變 11例 (61%),風(fēng)濕性心臟病 4例 (22%),冠心病引發(fā)瓣膜病變 3例 (17%);單純主動(dòng)脈瓣病變 3例,狹窄 2例,關(guān)閉不全 1例,主動(dòng)脈瓣病變合并冠心病 5例,左房室瓣病變合并冠心病 3例,左房室瓣合并右房室瓣病變 3例,左房室瓣合并主動(dòng)脈瓣 1例;因主動(dòng)脈瓣狹窄致升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張 2例,伴左心室室壁瘤形成 2例,術(shù)前肺部感染 1例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查及藥物治療 術(shù)前完善實(shí)驗(yàn)室檢查,冠脈造影確定冠脈病變,腹部超聲明確腹部臟器病變,血液檢查明顯肝腎功能等狀況。術(shù)前常規(guī)強(qiáng)心利尿,營(yíng)養(yǎng)心肌治療 1周以上,調(diào)整心功能至 2～3級(jí),必要時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染,僅1例術(shù)前心功能仍為 4級(jí)。術(shù)前超聲左室心功能 35%～70%(56.9±8.2)%。左心室舒張末徑 42～77mm(54.7±9.0)mm。

1.2.2 外科技術(shù) 全部患者手術(shù)均在全麻、中度低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行,自主動(dòng)脈根部或冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處首次灌注冷血停跳液每 30min減半灌注 1次,如需搭橋 2支以上加逆灌心肌保護(hù)液。局部冰屑降溫,行左房室瓣置換術(shù) (MVR)7例,主動(dòng)脈瓣置換 (AVR)9例,左房室瓣及主動(dòng)脈瓣置換 1例,左房室瓣及右房室瓣置換 1例。18例患者中置換機(jī)械瓣 4例,置換生物瓣 14例,同時(shí)行右房室瓣成形術(shù) 4例,3例應(yīng)用 kay法,1例應(yīng)用De vega法,左房血栓清除術(shù) 1例,左心耳結(jié)扎 3例,主動(dòng)脈成形 2例,同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) (CABG)7例,搭橋數(shù)目 1～5支。室壁瘤切除左心室成形 2例。體外循環(huán)時(shí)間 59～240min(153±58)min,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 36～163m in(90±34)min。

2 結(jié)果

本組病例除 1例死亡外均治愈出院,住院死亡率 5.5%。死亡患者為女性,術(shù)前有嚴(yán)重肺感染,心功能 4級(jí),經(jīng)術(shù)前藥物治療,心功能及肺感染得以改善,術(shù)后由于肺感染再次氣管插管呼吸機(jī)輔助,引起多器官功能衰竭,術(shù)后 26d死亡。另有1例術(shù)后出現(xiàn)氣胸,經(jīng)治療后痊愈,無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。本組患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間 13～70h(26±14)h(不包括死亡患者二次插管時(shí)間),監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間 2～26(5±5)d,術(shù)后住院時(shí)間 9～38(17±7)d(死亡患者截止到死亡時(shí)間)。術(shù)后復(fù)查心臟超聲左心室心功能48～70(56±9)%。左心室舒張末徑 41～69mm(50±7.0)mm。除 1例居住偏遠(yuǎn)未能隨訪,其他患者均術(shù)后 3個(gè)月到我院門(mén)診復(fù)診,患者心功能恢復(fù)到 1級(jí),復(fù)查心臟超聲結(jié)果滿(mǎn)意。部分患者術(shù)后 2年復(fù)診,效果滿(mǎn)意。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期管理 高齡瓣膜病患者全身各器官、臟器功能均有不同程度的減退,且常常合并有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性肺病等多種慢性疾患,對(duì)手術(shù)的耐受性和手術(shù)后的恢復(fù)有明顯的不良影響。因此,圍手術(shù)期管理也是非常重要的,術(shù)前應(yīng)該調(diào)整患者心功能到 2～3級(jí),強(qiáng)心利尿,營(yíng)養(yǎng)心肌治療,鍛煉肺功能,控制肺感染及調(diào)整肝腎功能,有助于降低手術(shù)死亡率。術(shù)中需要良好的心肌保護(hù)及全身各系統(tǒng)的管理,對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥有重要影響,術(shù)后早期應(yīng)該注意預(yù)防肺部并發(fā)癥,注意營(yíng)養(yǎng)支持治療。老年瓣膜病患者術(shù)后呼吸功能和營(yíng)養(yǎng)維護(hù)很重要。應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,在可能的前提下盡早拔除氣管插管,老年人能量?jī)?chǔ)備低,胃腸道功能和恢復(fù)緩慢,需要以胃腸道外營(yíng)養(yǎng)為主,及早充分補(bǔ)充蛋白、血漿或全血,補(bǔ)充膠體和體內(nèi)必需的鉀、鈣、鎂和凝血因子,并預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。本組病例的死亡病例就是因?yàn)樾g(shù)前心功能差及肺感染未能完全控制,術(shù)后出現(xiàn)肺感染最終導(dǎo)致死亡。

3.2 病因特點(diǎn) 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道 60歲以上瓣膜患者病因以風(fēng)濕性心臟病為主[2-3],而本組病例患者年齡在 70歲以上時(shí)病因以退行性變?yōu)橹?超過(guò)一半,其他為風(fēng)濕性心臟病及冠心病所致瓣膜病變。說(shuō)明隨著年齡增加,退行性病變比例增加,風(fēng)心病比例下降。

3.3 瓣膜的選擇 對(duì)于人工心臟瓣膜的選擇,一般認(rèn)為生物瓣不需要長(zhǎng)期抗凝,出血和血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)病率,更適用于高齡患者。早在 1989年既有人認(rèn)為 70歲以上患者應(yīng)用豬生物瓣具有相當(dāng)?shù)陌踩訹4]。故本組病例大部分選擇了進(jìn)口生物瓣,但生物瓣的耐久性?xún)H 10～15年,再次換瓣的幾率較高。少數(shù)患者雖然年齡在 70歲以上,但仍要求自己的壽命可能超過(guò) 10年以上,另外一個(gè)原因就是因?yàn)?退行性變的瓣膜病患者可能會(huì)出現(xiàn)瓣環(huán)較小的可能,為避免術(shù)中加寬瓣環(huán),需要選擇機(jī)械瓣的環(huán)上瓣。還有一部分患者同時(shí)伴有房顫,即便換生物瓣仍然無(wú)法避免抗凝,所以仍有一部分患者會(huì)選擇進(jìn)口機(jī)械瓣。而且 70歲以上患者置換機(jī)械瓣發(fā)生抗凝意外的幾率并不比其他患者更大[2]。

4 結(jié)論

本研究尚缺乏遠(yuǎn)期隨訪,且病例資料例數(shù)較少,仍有待進(jìn)一步研究。隨著外科技術(shù),心肌保護(hù)水平的提高,手術(shù)的精細(xì)和圍術(shù)期處理的成熟完善,術(shù)前充分評(píng)估其心、肺、肝、腎等重要臟器功能對(duì)手術(shù)的耐受性,并注意調(diào)整心肺功能后,老年患者心臟瓣膜置換術(shù)是安全的。

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3 遲立群,王冬青,楊建安,等.老年瓣膜病的外科治療 [J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2001,26(6):414.

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