楊燕

心血管疾病的介入性診治創(chuàng)傷小,效果好,顯著改善患者的生活質(zhì)量延長(zhǎng)生命為特點(diǎn)受到廣大患者的青睞。然而,介入診治畢竟是有創(chuàng)性的治療技術(shù),不可避免地會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥甚至死亡[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2007—2008年心臟介入手術(shù)患者 94例,其中,男 65例,女 29例;年齡 34～76歲,平均 55歲;醫(yī)保患者 58例,自費(fèi)患者 26例;因心律失常予射頻消融術(shù) 58例,因各種原因所致的 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯予心臟起搏術(shù) 27例,血管迷走神經(jīng)反射 2例,胸悶、胸痛 5例,低血糖反應(yīng)2例。

1.2 心臟介入術(shù)后患者的臨床表現(xiàn)

1.2.1 穿刺部位出血或血腫 多見(jiàn)于股動(dòng)脈或股靜脈穿刺處,與應(yīng)用抗凝劑、肥胖、壓迫不當(dāng)、過(guò)早活動(dòng)肢體或提前下床活動(dòng)有關(guān)。安裝埋藏起搏器時(shí)囊袋出血或血腫,主要與術(shù)中止血不徹底或術(shù)前未停用抗凝劑有關(guān)。

1.2.2 血管內(nèi)血栓形成 原因是穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜,血管壁發(fā)生血栓栓塞;壓迫穿刺部位、方法不當(dāng),壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或彈力繃帶過(guò)緊所致。本組 1例射頻消融加埋藏起搏器置入術(shù),歷時(shí) 7h,術(shù)畢拔動(dòng)脈鞘管壓迫時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)足背動(dòng)脈消失,右下肢膝以下與對(duì)側(cè)肢體比較明顯發(fā)涼,考慮為股動(dòng)脈血栓形成。

1.2.3 心臟介入過(guò)程中可出現(xiàn)心絞痛,急性冠狀閉塞綜合征,心臟穿孔,心臟壓塞,起搏器導(dǎo)管移位等并發(fā)癥。

1.2.4 有穿刺部位感染,埋藏起搏器囊袋感染,與無(wú)菌操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格或患者抵抗力低下有關(guān),埋藏起搏器感染還可能因囊袋過(guò)小造成皮膚壞死后合并感染。

1.2.5 因術(shù)中、術(shù)后患者常采取強(qiáng)迫體位,術(shù)肢制動(dòng),連續(xù)心電監(jiān)護(hù),沙袋壓迫,幾乎每例患者的腰背部都酸痛不適,從而煩躁不安,不能入睡或睡眠較淺易醒。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 本組 1例術(shù)中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射。立即靜脈推注阿托品 0.15mg共 3次,備好臨時(shí)起搏器,隨時(shí)安慰患者,為患者擦去汗水,5min后心率上升至 70次/min,血壓升至 110/70mmHg,面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn),情緒逐漸穩(wěn)定,出汗停止。為避免出現(xiàn)拔管綜合征,拔管前做好解釋工作,消除緊張情緒給予局部麻醉避免疼痛。拔管前分次飲水 500ml,每次不超過(guò) 200ml,或靜脈滴注 0.9%氯化鈉溶液 500ml,避免血容量過(guò)低,拔管過(guò)程中密切觀察患者意識(shí)的變化,并觀察心電監(jiān)護(hù)情況。必要時(shí)加入多巴胺維持血壓,本組無(wú) 1例患者出現(xiàn)拔管綜合征。

2.2 為避免出現(xiàn)低血糖反應(yīng),術(shù)前禁食不宜超過(guò) 4h,術(shù)前 4h可進(jìn)流質(zhì)如牛奶等。術(shù)中密切觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀,并備有血糖儀,一旦患者出現(xiàn)出汗、心慌等不適,立即查血糖,并口服或靜脈推注 50%葡萄糖以迅速緩解低血糖癥狀。

2.3 為避免穿刺部位出現(xiàn)血腫或出血,拔管后,局部手指壓迫 20～30min,包扎固定,沙袋壓迫 6h,肢體制動(dòng) 12h,臥床24h。因冠狀動(dòng)脈植入支架術(shù)應(yīng)用大劑量肝素,術(shù)后動(dòng)脈鞘需留置 2～4h,制動(dòng)患肢 12h。囑患者不要自行過(guò)早活動(dòng)肢體與下床活動(dòng)。安裝埋藏起搏器術(shù)前要停用抗凝藥物 3d。術(shù)后觀察切口有無(wú)出血,一旦出現(xiàn)囊內(nèi)血腫,立即打開(kāi)止血,重新包扎。本組無(wú) 1例術(shù)后出現(xiàn)出血或血腫。動(dòng)脈穿刺者應(yīng)密切觀察足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況,肢體溫度,發(fā)現(xiàn)血栓栓塞及時(shí)處理。本組 1例血栓栓塞形成時(shí),予以減壓包扎,去除沙袋壓迫,3d后足背動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn),下床活動(dòng)后雙側(cè)肢體溫度接近,但右腓腸肌有酸痛感,不需處理。

2.4 心臟介入治療后常規(guī)進(jìn)入 CCU病房進(jìn)行 24h心電監(jiān)護(hù),觀察心絞痛是否發(fā)作。若心電圖無(wú)明顯變化出現(xiàn)低血壓休克應(yīng)考慮為腹膜后或穿刺部位出血,冠狀動(dòng)脈破裂,心臟穿孔,心包填塞等,應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理,觀察起搏器的起搏及感知功能,有無(wú)電極移位等。

2.5 預(yù)防感染 手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,安裝埋藏起搏器者術(shù)后應(yīng)用抗生素 5～7d,創(chuàng)面每天換藥,檢查有無(wú)紅腫熱痛,射頻消融應(yīng)用抗生素 3d,穿刺點(diǎn)每天換藥。由于注重感染管理,本組無(wú) 1例感染。

2.6 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者合理飲食,宜低鈉、低脂肪、高鈣、高蛋白、富含維生素的食物。禁煙、酒、咖啡等刺激性食物。囑患者注意休息、規(guī)律生活、適量運(yùn)動(dòng),保持情緒穩(wěn)定。囑按時(shí)服藥,定期復(fù)查、隨診。

3 結(jié)論

針對(duì)患者自身的特點(diǎn),采取個(gè)性化的護(hù)理干預(yù),可以減少心血管病介入診療術(shù)后常見(jiàn)不適及并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 敖寧建.介入治療與冠狀動(dòng)脈支架的最新應(yīng)用 [J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,4(9):32.