李 祥, 禹正楊, 馬 欣, 郭立平, 曠 昕

(1.南華大學(xué)附一院麻醉科,湖南 衡陽 421001;2.南華大學(xué)附一院腫瘤外科,湖南 衡陽 421001)

胃腸外科手術(shù)后臨床鎮(zhèn)痛用藥一般以阿片類藥物為主,其中舒芬太尼起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng),是常用藥物之一.鎂離子作為鈣離子的生理性拮抗劑和天然的 N-甲基 -D-天冬氨酸受體(NMDA受體)阻滯劑,據(jù)報道可以輔助性的應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需要量.本研究主要觀察小劑量硫酸鎂復(fù)合舒芬太尼在胃腸外科手術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)中的鎮(zhèn)痛效果以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況.

1 資料與方法

選取 2008年 2月 -2010年 2月?lián)衿谛形改c道手術(shù)的患者 60例.其中男 38例,女 22例.年齡39～60歲,體重 51～70 kg.美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級 I～Ⅱ級.22例行胃癌根治術(shù),20例行結(jié)腸癌根治術(shù),10例行胃空腸吻合術(shù),8例行腸切除術(shù).術(shù)前血清鎂離子水平正常,肝、腎、心肺功能正常,無房室傳導(dǎo)阻滯,術(shù)前無阿片、鈣離子阻滯劑用藥史.將患者隨機(jī)分為兩組,舒芬太尼組(S組)和硫酸鎂聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛組(MS組),每組各 30例.兩組患者年齡、身高、體重?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05).見表1

1.1 一般資料

表1 兩組患者一般情況的比較Tab.1 Comparison of general status of two groups patients

與 S組比較,P＞0.05

1.2 麻醉方式

所有患者均采用靜吸復(fù)合麻醉,術(shù)前 30 min給予阿托品 0.5 mg肌注.麻醉誘導(dǎo):咪唑安定0.1 mg/kg,舒芬太尼 0.5μg/kg,維庫溴銨0.1mg/kg,依托咪酯 0.3 mg/kg.快速誘導(dǎo)后插入氣管插管控制呼吸.麻醉維持:吸入 1～2%的異氟醚.間斷靜注維庫溴胺 0.05mg/kg.術(shù)中根據(jù)患者和手術(shù)情況酌情追加舒芬太尼 0.2μg/kg維持.術(shù)畢均靜脈推注止吐藥格拉司瓊 3 mg.送病人至麻醉恢復(fù)室.

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

當(dāng)患者模擬疼痛評分(VAS)＞4時開始進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛.S組:單純舒芬太尼鎮(zhèn)痛,2μg/kg舒芬太尼 +3mg格拉司瓊.MS組:硫酸鎂聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛,2μg/kg舒芬太尼 +3 mg格拉司瓊 +50 mg/kg硫酸鎂.各組鎮(zhèn)痛泵中藥物均用生理鹽水稀釋至 100 ml.以一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵背景流量 2 ml/h,負(fù)荷量 0.5m l,鎖定時間 15 min,行靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛.

1.4 觀察項目

(1)觀察各組患者鎮(zhèn)痛 48 h內(nèi)的靜息鎮(zhèn)痛評分(VAS方法)[1];

(2)生命體征:持續(xù)監(jiān)測 ECG、HR、MAP、SpO2及RR;

(3)不良反應(yīng):惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、膝跳反射;

(4)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù);

(5)在麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后即刻及鎮(zhèn)痛治療結(jié)束后取靜脈血 2 ml,采用 Modular Analytics型全自動生化分析儀測定血清鈣、鎂濃度.

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有資料數(shù)據(jù)用SPSS軟件檢驗:定量資料用均值 ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,進(jìn)行 t檢驗;計數(shù)資料進(jìn)行 χ2檢驗,P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

1)視覺模擬評分.患者術(shù)后 0 h,4 h,8 h,12 h,24 h,48 h視覺模擬評分,兩組患者在術(shù)后均獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,MS組患者 VAS評分術(shù)后各時間點(diǎn)均小于 S組,有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表2.

表2 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn) VAS評分Tab.2 Two groups of patients for each time point VASscore

2)三組患者生命體征平穩(wěn),各時點(diǎn) HR、MAP、SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義.

3)不良反應(yīng):MS組有 1例惡心,S組有 3例惡心嘔吐,兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05).兩組均無呼吸抑制、膝跳反射消失、頭暈、頭痛及皮膚瘙癢發(fā)生.

4)術(shù)后 48 h內(nèi) MS組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)[(6.07±4.8)次]顯著低于 S組[(14.27±10.54)次],有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01).

5)血清鈣、鎂離子濃度變化情況:兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、麻醉結(jié)束時及 PCIA治療后血清中鈣離子濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05).兩組患者血清鎂離子濃度在麻醉結(jié)束后和 PCIA治療后比麻醉誘導(dǎo)前濃度低,有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05).PCIA治療后兩組患者的血清鎂離子濃度均高于麻醉結(jié)束時,但 MS組升高幅度更高,有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05).見表3.

表3 兩組患者的血清鈣及鎂濃度變化情況Tab.3 Two groups of patients with serum calcium and magnesium concentration changes

3 討論

胃腸道手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后疼痛劇烈,常需要大量阿片類藥物來滿足鎮(zhèn)痛需要.舒芬太尼是一種新合成的阿片類藥,是選擇性的 μ受體拮抗藥,具有高脂溶性、起效快、作用時間短、鎮(zhèn)痛效果好、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無組胺釋放等特點(diǎn),在術(shù)后鎮(zhèn)痛中有明顯優(yōu)勢[2],舒芬太尼是目前替代芬太尼的常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物.但也存在如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)[3].

鎂是人體必需的金屬元素,也是細(xì)胞內(nèi)重要的陽離子,有極為重要的生理生化作用.鎂幾乎參與人體所有新陳代謝過程,如:參與蛋白質(zhì)合成,激活體內(nèi)多種酶;維持 DNA和 RNA結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性;調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動,促進(jìn)鈣磷及膠原蛋白沉積;降低血管中血流阻力、減少血小板聚集,改善心肌代謝以及降低急性心肌梗塞死亡率等等.

硫酸鎂在臨床應(yīng)用廣泛.硫酸鎂可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、松弛骨骼肌,具有鎮(zhèn)靜、抗痙攣以及減低顱內(nèi)壓等作用.大劑量鎂離子可直接擴(kuò)張周圍血管平滑肌,引起交感神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)障礙,從而使血管擴(kuò)張,血壓下降.常用于治療驚厥、子癇、尿毒癥、破傷風(fēng)及高血壓腦病等.硫酸鎂能刺激十二指腸粘膜,反射性地引起總膽管括約肌松弛、膽囊收縮,從而促進(jìn)膽囊排空,有利膽之功效.

研究結(jié)果顯示使用單純舒芬太尼或聯(lián)合使用小劑量硫酸鎂的靜脈 PCIA治療方式均能起到良好的療效被病人所接受.但 S組患者的疼痛和感覺不適程度均較 MS組患者嚴(yán)重,同時前者藥液用量多于后者.另外,MS組患者使用 PCIA治療后疼痛緩解程度比單純的 S組患者明顯.這表明與 S組比較,MS組患者疼痛程度較輕,可以用較少的鎮(zhèn)痛藥量達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果.MS組患者VAS評分術(shù)后各時間點(diǎn)均小于 S組,有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),這說明此組病人鎮(zhèn)痛效果更明顯.所以聯(lián)合小劑量硫酸鎂和舒芬太尼的鎮(zhèn)痛方案在術(shù)后疼痛治療中效果較 S組要好.而且通過聯(lián)合使用硫酸鎂后減少了鎮(zhèn)痛泵按壓的次數(shù),術(shù)后 48 h內(nèi) MS組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)[(6.07±4.8)次]顯著低于 S組[(14.27±10.54)次],有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01).從而減少了舒芬太尼的使用量,并且用較少的鎮(zhèn)痛劑就能到較好的鎮(zhèn)痛效果,間接降低不良反應(yīng)的發(fā)生率 MS組有 1例惡心,S組有 3例惡心嘔吐,兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),說明硫酸鎂的使用對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更明顯更安全.

鎂離子影響阿片類臨床鎮(zhèn)痛機(jī)制復(fù)雜,目前尚不完全清楚.鎂離子本身并無鎮(zhèn)痛作用,其機(jī)制可能是鎂離子在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中競爭性拮抗鈣離子通道,同時通過突觸前受體調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,以及拮抗 NMDA受體的作用[4,5].

機(jī)體受到傷害性刺激及發(fā)生炎性反應(yīng)時可導(dǎo)致鈣離子內(nèi)流,而鈣離子可促進(jìn)釋放神經(jīng)遞質(zhì)及其他炎性介質(zhì)的釋放.鎂離子作為鈣離子的生理性拮抗劑,作用于去甲腎上腺素能受體突觸前膜的 N型鈣離子通道,抑制去甲腎上腺素的釋放,減少交感神經(jīng)張力,從而降低疼痛等不良刺激對機(jī)體的影響[6].有人對慢性癌痛病人大劑量長時間使用阿片類藥物的同時聯(lián)合使用鈣通道阻斷劑,結(jié)果表明鈣通道阻斷劑可明顯地改善疼痛治療效果[7].

鎂離子還可通過 NMDA受體起鎮(zhèn)痛作用.NMDA受體是由兩個 NR1亞單位和兩個 NR2亞單位構(gòu)成的異四聚體.NRl是受體的功能部分,構(gòu)成離子通道;NR2具有調(diào)節(jié)受體通道動力學(xué)的作用.硫酸鎂是一種生理性 NMDA受體拮抗劑,可以阻滯與 NMDA受體相關(guān)鎂離子通道上的內(nèi)向離子流,阻止細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)[8],抑制NMDA受體介導(dǎo)的電流活動,抑制 PKA(蛋白激酶 A)、PKCγ(蛋白激酶 Cγ)、p-αCaMKⅡ (鈣一鈣調(diào)蛋白依賴性蛋白激酶 II)的表達(dá),進(jìn)而發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛效應(yīng).

研究顯示,鈣離子濃度在手術(shù)后較術(shù)前有所下降,但無統(tǒng)計學(xué)差異.而兩組患者血清鎂離子濃度在麻醉結(jié)束后比麻醉誘導(dǎo)前濃度低,有統(tǒng)計學(xué)意義.PCIA治療后兩組患者血清鎂離子濃度比麻醉結(jié)束時均增加,同時聯(lián)合硫酸鎂組升高更多,但仍低于麻醉誘導(dǎo)前.盡管目前鎂離子在鎮(zhèn)痛中的作用機(jī)制尚未十分明了,但有較多的文獻(xiàn)支持鎂離子具有一定的鎮(zhèn)痛作用.在本研究中筆者的觀察并證實(shí)了在行術(shù)后 PCIA時加用硫酸鎂可加強(qiáng)PCIA鎮(zhèn)痛藥的效果,減少術(shù)后 PCIA鎮(zhèn)痛藥用量,同時并沒發(fā)現(xiàn)有明顯的血流動力學(xué)的改變.我們的結(jié)果與 Unlugene等人的研究結(jié)果相似,大多數(shù)患者術(shù)中及術(shù)后一段時間內(nèi)血清鎂離子的水平都較低,甚至在術(shù)前及術(shù)中補(bǔ)過硫酸鎂后,術(shù)后患者的血清鎂離子的水平仍低于正常水平[9].本研究中使用聯(lián)合硫酸鎂的劑量遠(yuǎn)低于產(chǎn)科子癇病人解痙降壓時硫酸鎂的劑量,并且 MS組的病人中均未出現(xiàn)膝跳反射消失、呼吸抑制等硫酸鎂的并發(fā)癥,這表明小劑量硫酸鎂作為術(shù)后疼痛治療的輔助用藥具有可靠的安全性.

總之,聯(lián)合小劑量硫酸鎂聯(lián)合舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方案可減少舒芬太尼的用量,增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,減少不良反應(yīng),是一種安全可行的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方法.

[1] 羅愛倫.病人自控鎮(zhèn)痛 -鎮(zhèn)痛治療新概念[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1999.

[2] 郭瑞宏.開胸手術(shù)后應(yīng)用舒芬太尼與芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2006,12(4):221-223.

[3] 李斌飛,張志剛,程 周,等.舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對婦科手術(shù)患者血漿胃動素及術(shù)后惡心嘔吐的影響.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(13):2229-2231.

[4] Iseri L T,Trench JH.Magnesium:nature's physiologic calcium blocker.Am Heart J,1984,108:188-194.

[5] Evans R H,Francis A A,Watkins JC.Mg2+-like selective antagonism of excitatory amino acid-induced responses by alpha,epsilon-diaminopimelic acid,D-alpha-am inoadipate and HA-966 in isolated spinal cord of frog and immature rat.Barin Res,1978,148:536-542.

[6] Shimosawa T,Takano K,Ando K,Fujita T.Magnesium inhibits norepinephrine release by blocking N-type calcium channels at peripheral sympathetic nerve endings[J].Hypertension.2004,44(6):897-902.

[7] Santillán R,Maestre JM,HurléM A,Flórez J.Enhancement of opiate analgesia by nimodipine in cancer patients chronically treated withmorphine:a preliminary report.Pain 1994;58:129-32.

[8] Carlton SM,Hargett G L.Treatment with the NMDA antagonistmemantine attenuates nociceptive responses to mechanical stimulation in neuropathic rats[J].Neurosci Lett,1995,198:115-8.

[9] Unlügen H,Gündüz M,Ozalevli M,et al.A comparative study on the analgesic effect of tramadol,tramadol plusmagnesium,and tramadol p lus ketamine for postoperative pain management after major abdominal surgery[J].Acta Anaesthesiol Scand,2002,46(8):1025-1030.