李幼林

(衡陽市中心醫(yī)院藥劑科,湖南 衡陽 421001)

近年來,我國酗酒人數(shù)逐年增多,急性乙醇中毒已成為急診室、消化內(nèi)科常見病之一,我院2009年 4月 -2010年 4月,急診科、消化內(nèi)科 、乙醇中毒病人全部病例符合《病例書寫規(guī)范》和“臨床診斷和治愈好轉(zhuǎn)率標準”的診斷,分為(1)納洛酮組 146例;(2)胰島素組 98例.

1 臨床資料

1)病例選擇為 2009年 4月 -2010年 4月,我院急診科、消化內(nèi)科、中度、重度乙醇中毒,合并急性心、腦、血管疾病和肝、肺、腎功能嚴重障礙者,以及藥物中毒除外.

2)診斷標準①有過量飲酒史,呼氣有酒精氣味.②出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制癥狀.③可排除藥物中毒及其他原因所致昏迷及昏睡.

3)重度分度標準①中度中毒,為酒精興奮期和共濟失調(diào)期②重度中毒,為酒精中毒昏睡期.

4)一般資料①納絡(luò)酮組 146例,中重度分別是下午 2時、3時、8時、10時入院,皆屬男性患者.其中重度中毒 138例,治愈 138例,占 95.0%,中度中毒 8例,治愈 8例,占 5%,總有效率100%.平均年齡32歲,總平均住院天數(shù) 3 d.②胰島素組 98例,中重度乙醇中毒患者,重度 92例,治愈 86例,占 87.7%;中度 4例,治愈 4例,占4%,無效 8例,占 8.3%;總有效率為 91.7%,入院時間基本與上同.該組年齡最大 46歲,最小 20歲,平均 28歲,總平均住院天數(shù) 3 d.

5)搶救原則:急則對癥治療,緩則對因治療.

2 治療方法

1)鹽酸納絡(luò)酮 (Naloxone、Hydrochloried)組 ,中度,重度患者一般成人肌注 0.4～0.8 mg/次,或加入 50%葡萄糖 40m l靜推,或加入 10%葡萄糖液 500m l中靜滴;每小時后可重復用藥 1次.

2)對照組,一般應用普通胰島素(Regular、Insulin)8 u/0.2ml或 24 u/0.6ml加入 10%葡萄糖液 500ml或 1 000m l中靜滴,未解除乙醇中毒癥狀,8 h后可重復用藥 1次.

對照觀察結(jié)果表明,鹽酸納絡(luò)酮治療乙醇中毒有如下優(yōu)點:(1)作用迅速、見效快、療效好.(2)無毒副作用、不成癮、作用簡便,便于臨床應用與推廣.臨床用藥合理性分析

表1 臨床用藥合理性分析Tab.1 Analysis of the rationality of clinicalmedicine

3 藥理作用

該品為阿片受體拮抗藥,本身幾乎無藥理活性,但能競爭性拮抗阿片受體,對 U受體有很強的親和力[1].

納洛酮臨床常用劑量為 0.4～0.8mg,12歲以下 0.2mg為宜,皮下、肌肉、靜脈及氣管內(nèi)給藥均可采用,靜脈和氣管內(nèi)給 1～3 min產(chǎn)生效果,肌肉及皮下注射 5～10 min見效,口服效果差,納洛酮通過血腦屏障的速度為嗎啡的 12倍,首先與邊緣系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合,其親和力大于嗎啡和腦啡肽.納洛酮在大鼠血漿半衰期為 30min,腦內(nèi)濃度比血漿濃度高 4.6倍,但下降時平衡的.分布容量為 200 L,人的血漿半衰期為 90 min,作用時間持續(xù) 45～90min,納洛酮主要代謝方式是在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合,然后經(jīng)尿排出,口服經(jīng)肝臟迅速代謝失效.

藥理作用①完全或部分糾正阿片類物質(zhì)的中樞抑制效應,如呼吸抑制、鎮(zhèn)靜和低血壓.②對動物急性乙醇中毒有促醒作用.③為純阿片受體拮抗劑,既不具有其他阿片受體拮抗劑的“激動性”或嗎啡樣效應,不引起呼吸抑制,擬精神病反應或縮瞳反應.④未見耐藥性,也未見生理性或精神性上的依賴性.

4 討 論

1)納洛酮治療急性乙醇中毒確有效,但其作用機理有人認為乙醇中毒可能促使細胞內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)釋放增加,納洛酮可以拮抗其受體而起治療作用,但亦有人認為納洛酮是非特異性催醒作用,動物實驗發(fā)現(xiàn),納洛酮預防給藥可拮抗嗎啡,乙醇引起的大鼠丘腦:海馬、紋狀體積皮層鈣含量減少[2-6].收集整理 2 194例急性酒精中毒患者,其中輕度中毒(興奮共濟失調(diào)期)1 228例,重度中毒(昏睡昏迷期)966例,治療輕度中毒給予納洛酮 0.4～0.8 mg肌注或靜注,重度中毒患者給予 0.8～1.2 mg靜注,視病情 1 h后可重復 0.4～0.8 mg或直至清醒.結(jié)果,納洛酮治療的總有效率為 99%以上.在催醒效果,降低病死率或誘發(fā)心血管系統(tǒng)疾病以及縮短治療時間等方面,均優(yōu)于常規(guī)治療,其特點是催醒快,效果可靠,無毒副作用,防止可能產(chǎn)生的并發(fā)癥.同時解除酒精中毒者對環(huán)境及他人的損傷和威脅.具有經(jīng)濟及社會兩方面的效益.

急性酒精中毒時體內(nèi)處于應激狀態(tài),儲存在垂體中內(nèi)源性阿片肽釋放出來,酒精代謝的某些凝聚產(chǎn)物(如異喹啉生物鹼)具有阿片作用,表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制出現(xiàn)運動及神經(jīng)精神失常,嚴重者呈昏睡昏迷狀態(tài)機導致呼吸中樞麻痹.納洛酮正是拮抗以上作用,從而使急性酒精中毒解除.

2)大量乙醇進入人機體首先在肝臟損害肝細胞,在肝臟生成乙酯乙脂;它主要肺排泄,另一部分通過腎臟幾乎是原形排出.患者中毒前皆處于興奮狀態(tài),中毒后卻處于中樞的抑制和呼吸抑制.鹽酸納絡(luò)酮為嗎啡的完全拮抗劑,結(jié)構(gòu)似嗎啡,但幾乎完全沒有嗎啡樣激動作用,其機理是透過血腦屏障與嗎啡競爭同一受體,能夠阻斷嗎啡的作用,迅速解除中樞抑制癥狀以及解除呼吸抑制,達到醒腦的目的.其不會產(chǎn)生依懶性.

3)應用普通胰島素的主要目的為抑制肝糖元分解和糖元異生,從而抑制脂肪分解,使酮體生成減少,糾正酮癥酸血癥的各種癥狀有利于體內(nèi)廢物的排泄.因此,筆者認為:乙醇中毒者由于酗酒前很少進食多半趨于低血糖,故重癥患者在用胰島素前應首先補充較大劑量的高滲糖,一則補償了血糖濃度以防低血糖;二則起著保護肝臟以及滲透性利尿作用,促進體內(nèi)廢物的排泄.若有必要則合用氯化鉀來糾正細胞內(nèi)缺 k+,可防治心肌梗塞時的心律失常.

4)由于胰島素本身不是一種中樞性呼吸興奮劑,故在搶救用藥時應避免用如:西味替丁(胃粘膜保護藥)等對呼吸有抑制性的藥物,必要時選用相應的中樞性呼吸興奮劑,如洛貝林.

5)必要時納絡(luò)酮與胰島素聯(lián)合用藥,治療重度乙醇中毒效果更佳.

6)機體修復期用藥:頭感眩暈者可服用腦復康、腦得生,胃疼者可服用胃舒平、硫糖鋁等,胃腸功能失調(diào)者可服用多酶、乳酶生等助消化藥.

[1] 孟慶林.鹽酸納洛酮基礎(chǔ)研究與臨床應用[J].資料匯編,1998,(5):23.

[2] RossD H,etmorphine and Etnanol[J].selectine depletion begin lal brain cacium science,1974,(186):63.

[3] BadawyA A.The antagonismby naloxone of acute duchd intoxication[J].Br Jpharmacd,1981,(74):514.

[4] 孟慶林.鹽酸納洛酮拮抗乙醇中毒作用機型的探討[J].中國急救醫(yī)學,1996,16(3):2.

[5] 李雅君.納絡(luò)酮搶救急性乙醇中毒研究和臨床應用[J].中華內(nèi)科雜志,1992,31(9):564.

[6] 孟慶林.納絡(luò)酮在臨床上藥理作用和臨床應用[J].中國急救醫(yī)學,1994,14(1):1