譚志學(xué)，賀光軍

《磁共振成像》編輯部，100061

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》“醫(yī)療損害責(zé)任”之關(guān)鍵詞解讀

譚志學(xué)，賀光軍

《磁共振成像》編輯部，100061

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡稱《侵權(quán)責(zé)任法》)于2010年7月1日起正式施行。其中，第七章以單獨章節(jié)的形式規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，首次為醫(yī)患雙方提供了全國人大常委會立法的法律依據(jù)。這不僅是我國社會主義法治建設(shè)中的一件大事，也是必將為醫(yī)療衛(wèi)生界帶來諸多影響和變化的大事，因而吸引了公眾和醫(yī)療機構(gòu)以及法學(xué)界的廣泛關(guān)注。為此，本刊特別邀請醫(yī)政、法學(xué)專業(yè)人士和影像科室專家，結(jié)合具體案例對《侵權(quán)責(zé)任法》中與醫(yī)生日常工作密切相關(guān)的內(nèi)容——第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”部分進行解讀，以期幫助醫(yī)生更深刻地理解并合理使用這一法律武器。

之一——過錯責(zé)任與過錯推定

案例：2003年，南京高淳縣一位俞姓農(nóng)民，身患嚴(yán)重的尿毒癥，曾在兩家醫(yī)院長期進行血液透析，高額的醫(yī)療費用讓他和家人不堪重負(fù)。于是狠狠心決定做腎移植手術(shù)，但在手術(shù)前夕，這位患者卻意外地被查出患有丙肝，病毒性肝炎屬于腎移植手術(shù)的禁忌證，一旦染上就不能進行移植手術(shù)，這對患者意味著要終身通過血液透析維持生命?；颊哒J(rèn)為丙肝是在醫(yī)院做血透所致，而醫(yī)院認(rèn)為此事和他們無關(guān)。2004年患者將兩家醫(yī)院訴諸法院，一審敗訴；患者不服，遂上訴，二審法院提出“舉證責(zé)任倒置”，結(jié)果醫(yī)院因不能證明其血透醫(yī)療行為與感染丙肝這一損害后果之間沒有因果關(guān)系，最后補償患者65000元。

中國醫(yī)院協(xié)會維權(quán)部副主任鄭雪倩：

《最高人法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(下稱《規(guī)定》)于2002年4月1日起正式實施，同年9月1日，修訂后的《醫(yī)療事故處理條例》問世?！兑?guī)定》中第4條第1款第8項規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”，被人們解釋為“舉證責(zé)任倒置”，并在實踐中廣泛適用。此案例中兩家醫(yī)院都不能證明患者感染丙肝和他們沒關(guān)系，所以敗訴。

“舉證責(zé)任倒置”原則更多地考慮了舉證能力相對處于弱勢的患者的利益，減輕了患者在醫(yī)療糾紛訴訟中的風(fēng)險，擴大了對患者的保護范圍，同時對于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在一定程度上發(fā)揮了積極作用。但不容忽視的是，“舉證責(zé)任倒置”由于過于強調(diào)患方的弱勢地位，對醫(yī)療行業(yè)的特殊性缺乏充分的估計，對醫(yī)患雙方行為產(chǎn)生了一定的負(fù)性導(dǎo)向。

醫(yī)療行為本身就是一把雙刃劍，有相當(dāng)一部分屬于“缺陷服務(wù)”，醫(yī)生在治病救人過程所采取的醫(yī)療手段同時也會對患者造成一定的傷害。這正是醫(yī)療行業(yè)區(qū)別于其他行業(yè)的特殊性所在。

新近實施的《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任中醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的是過錯責(zé)任，并非采用過錯推定原則，即“舉證責(zé)任倒置”。這對于減少過度檢查，緩解看病難、看病貴是有幫助的，也有利于公正解決醫(yī)療糾紛。既有利于患者的利益，又有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。同時，患者可以通過申請醫(yī)療過錯鑒定的方式完成舉證責(zé)任。但這并不意味著醫(yī)療機構(gòu)不需要舉證，也要針對患者提出的問題進行相應(yīng)的舉證?！肚謾?quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的過錯責(zé)任規(guī)定是比較全面的，規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員只有在有過錯，并導(dǎo)致患者有損害，損害與過錯之間存在因果關(guān)系才承擔(dān)賠償責(zé)任。明確醫(yī)務(wù)人員在診療活動中沒有為患者提供符合當(dāng)時的診療技術(shù)水平的診療服務(wù)，診療活動中未履行告知義務(wù)和書面簽字而導(dǎo)致患者發(fā)生損害后果以及由于有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械、血液而導(dǎo)致的患者受到損害，醫(yī)療機構(gòu)都是承擔(dān)過錯責(zé)任，即有過錯才承擔(dān)賠償責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》同時還規(guī)定，對患者造成損害，有下列情況之一：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料，可以推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，但推定不是認(rèn)定，醫(yī)療機構(gòu)也可以反證自己沒有過錯，或者有免責(zé)事由。

關(guān)鍵詞之二——緊急救治權(quán)

案例：2007年11月21日，懷孕8個多月的李某因呼吸困難，在肖某(自稱李某丈夫)陪同下到北京某醫(yī)院就診。院方將李某轉(zhuǎn)到婦產(chǎn)科住院，準(zhǔn)備進行剖宮產(chǎn)手術(shù)。因肖某在手術(shù)同意書上簽字“拒絕手術(shù)”，手術(shù)未能進行。當(dāng)晚，李某和腹中的孩子雙亡。事后，李某的父母認(rèn)為醫(yī)院對李某之死負(fù)有責(zé)任，向醫(yī)院索賠121萬多元。醫(yī)院認(rèn)為，因肖某拒絕，手術(shù)未能進行，李某的死與醫(yī)院的醫(yī)療行為沒有因果關(guān)系。北京市朝陽區(qū)法院一審認(rèn)定，該醫(yī)院不構(gòu)成侵權(quán)，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。李某父母上訴，今年4月28日北京市第二中級人民法院作出終審判決：駁回上訴，維持原判。

上海信冠律師事務(wù)所曾慶輝律師：

我國頒布的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)條文規(guī)定，患者有權(quán)知曉自己的病情的權(quán)利?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字。這是對“患者知情同意權(quán)”的尊重，既體現(xiàn)了對患者身體健康的保護，也可避免不必要的醫(yī)療糾紛。然而，我國的醫(yī)療法規(guī)對知情同意權(quán)的相關(guān)規(guī)定并不完善，如遇患者意識喪失生命危急而其家屬又不同意接受醫(yī)療措施時，法律法規(guī)沒有規(guī)定該如何處理。

《侵權(quán)責(zé)任法》進一步完善了對“患者知情同意權(quán)”的立法，該法第七章第五十六條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。這一規(guī)定表明，患者的生命權(quán)高于一切，醫(yī)務(wù)人員在不能取得患者或者家屬同意的緊急情況下，為挽救患者生命實施醫(yī)療措施而造成患者難以避免的損害時，患者不能要求賠償。在緊急情況下，醫(yī)療機構(gòu)可以在患者知情權(quán)與生命權(quán)之間作出符合患者利益的選擇。這一規(guī)定的頒布實施有助于避免李麗云悲劇的重演，同時也真正體現(xiàn)了“以人為本，救死扶傷”的醫(yī)療理念。

關(guān)鍵詞之三——合理診療與過度檢查

案例：據(jù)2010年6月9日《重慶晚報》報道：今年5月8日，廣州龍先生的5歲女兒，誤吞一根3厘米長的鐵制彎針，被送至廣州一家醫(yī)院治療。醫(yī)院對女孩進行抽血化驗、胃鏡檢查等救治措施，發(fā)現(xiàn)彎針已到達腸道。5月10日，女孩大便時將彎針排出。隨后，龍先生接女兒出院，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費高達3366.30元，收費清單上竟有217個檢查項目，包括梅毒、艾滋病、類風(fēng)濕檢查等。

濰坊醫(yī)學(xué)院副院長、影像中心主任王濱：

醫(yī)療過度檢查是每一位醫(yī)學(xué)影像科大夫都應(yīng)該關(guān)注的問題。從這起案例來看，醫(yī)院進行如此繁多的檢查屬于防御性醫(yī)療行為，這也是“舉證責(zé)任倒置”對醫(yī)方造成的負(fù)面影響之一。醫(yī)療是一個高風(fēng)險的行業(yè)，由于行醫(yī)過程中不確定因素多而復(fù)雜，必然導(dǎo)致行醫(yī)后果的不確定性。為預(yù)防醫(yī)療訴訟舉證不力，醫(yī)方在醫(yī)療過程中會采取防御性醫(yī)療行為，主要表現(xiàn)有：擴大檢查范圍，甚至?xí)霈F(xiàn)“小病大檢，大病全檢”的現(xiàn)象。因此，在必要的檢查之外增加了很多不必要的檢查項目，許多原本特殊的檢查變作常規(guī)檢查，僅需初級篩查即可的卻選擇了更高級別或更高檔設(shè)備檢查。例如，患者術(shù)前除了要做血常規(guī)、凝血機制、肝功、腎功、心電圖等基本檢查外，還要做乙肝、丙肝、艾滋病檢查，如果不進行檢查，患者出院幾個月后染上乙肝、丙肝、艾滋病，可能以手術(shù)、輸血感染為由起訴醫(yī)院并要求賠償，這時，醫(yī)院就需要舉證——術(shù)前檢查患者就已攜帶乙肝、丙肝或艾滋病病毒，如果院方不能證明這一點，就會因“發(fā)生醫(yī)療事故”而賠償患者。這無疑會增加患者的醫(yī)療費用，并造成醫(yī)療資源的浪費。

《侵權(quán)責(zé)任法》的正式實施為醫(yī)療過度檢查套上了“緊箍咒”。該法第六十三條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。這一法律條文的規(guī)定，將對進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)對患者實施必要性檢查、提高醫(yī)療檢查的有效性起到積極的作用。但是，患者在就醫(yī)時，一般由院方確定患者應(yīng)該做哪些檢查，由于就診患者的體質(zhì)、病情等存在較大的個體差異，所以“合理診療”與“過度檢查”如何界定仍是一個難題，至少目前我國尚無統(tǒng)一和完善的診療規(guī)范可循，而且缺乏相關(guān)的司法解釋。現(xiàn)在臨床常用的《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》均由出版社出版發(fā)行，僅是參考性意見，并非官方文件，而且這些零散規(guī)范大多落后于現(xiàn)在的醫(yī)療水平。我國于2010年1月起，由衛(wèi)生部牽頭開始在試點醫(yī)院開展臨床路徑試點工作?？茖W(xué)的臨床路徑的實施本身就是對“合理診療”的規(guī)范化過程，有利于糾正“過度檢查”現(xiàn)象。

關(guān)鍵詞之四——禁止“醫(yī)鬧”

案例：據(jù)人民網(wǎng)-衛(wèi)生頻道報道，2009年6月，短短一個月里全國接連發(fā)生多起“血濺白衣”的事件，被稱為“黑色六月”。福建南平的“醫(yī)鬧”事件就是一個典型案例：一名患者在醫(yī)院死亡后，家屬拒絕依法解決，而是糾集數(shù)百人在醫(yī)院里設(shè)靈堂、擺花圈、堵大門，并打傷多名醫(yī)務(wù)人員。最終，以醫(yī)院賠償21萬元平息此事。

中國醫(yī)院協(xié)會維權(quán)部副主任鄭雪倩：

隨著社會的進步和人們維權(quán)意識的增強，在面對醫(yī)療事故的時候，越來越多的患者及家屬開始用法律武器維護自己的合法權(quán)益。同時，也滋生了一些“醫(yī)鬧”，他們假借醫(yī)療糾紛名義，采取不正當(dāng)手段，擾亂正常的診療秩序，給醫(yī)院施壓，索要不合理的費用；也有濫用訴訟權(quán)進行惡意訴訟，借維權(quán)之名行牟利之實?？梢哉f，暴力維權(quán)是解決醫(yī)療糾紛過程中出現(xiàn)的一種“畸態(tài)”，“醫(yī)鬧”橫行不僅有其深層次的社會原因，也拷問著我國急需完善的醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療糾紛處理制度。

《侵權(quán)責(zé)任法》第六十四條強調(diào)，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。

無論如何，醫(yī)患雙方是兩個緊密聯(lián)系的群體，雙方共同的敵人是疾病，雙方的利益關(guān)系是相互依存的。維護醫(yī)生的尊嚴(yán)與維護患者的合法權(quán)益同等重要?！肚謾?quán)責(zé)任法》體現(xiàn)法律對醫(yī)患權(quán)利的尊重和義務(wù)的規(guī)范，更體現(xiàn)了對社會大眾健康的關(guān)注，既是維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，也是促進醫(yī)患和諧和社會的穩(wěn)定。

中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)院協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會副會長戴建平教授：

《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布與實施，標(biāo)志著中國民法典體系更趨完善。這部法律必將在社會生活中產(chǎn)生重大影響，并發(fā)揮重要作用。《侵權(quán)責(zé)任法》通過對醫(yī)療損害賠償責(zé)任和醫(yī)療機構(gòu)行為、患者行為的規(guī)范，明確了醫(yī)療機構(gòu)和患者的權(quán)利義務(wù)和醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任，為保護醫(yī)生和患者的合法權(quán)益、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系又增添一把利器，為進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低患者醫(yī)療費用、節(jié)約醫(yī)療資源、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展起到積極的作用。醫(yī)生和患者都應(yīng)當(dāng)正確理解和合理使用《侵權(quán)責(zé)任法》，最終實現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展，促進醫(yī)患和諧、社會和諧穩(wěn)定。

記者手記

本刊記者采訪不管是醫(yī)政界、法學(xué)界專業(yè)人士還是醫(yī)學(xué)界專家時，他們都不約而同地提及了“醫(yī)療糾紛”一詞。醫(yī)患關(guān)系之緊張局面“可見一斑”。也許上述事例過于片面和極端，但醫(yī)療糾紛日益增多確是不爭的事實。面對脆弱的醫(yī)患關(guān)系，唯有加強對醫(yī)療行為和患者的法律約束，減少“醫(yī)鬧”等不正常的社會現(xiàn)象，才能從源頭上避免或減少醫(yī)療悲劇的發(fā)生，使醫(yī)患矛盾得以緩解。《侵權(quán)責(zé)任法》的實施可謂大快人心，為醫(yī)患關(guān)系保駕護航。然而，無論是醫(yī)務(wù)人員還是患者，在對《侵權(quán)責(zé)任法》賦予很高的期望值的同時，其中的部分條款還是讓醫(yī)患雙方充滿了迷茫，例如：“特殊檢查”都包括哪些檢查？如何評價“與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”？如何界定“過度檢查”？在糾正“過度檢查”的同時又如何盡量避免“檢查不足”？怎么做才算是“盡到合理診療義務(wù)”？這些都屬于無法量化的概念性語言(至少目前還沒有相關(guān)的量化指標(biāo))。我們相信，隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的不斷推進，以及衛(wèi)生部組織開展的臨床路徑管理試點工作的不斷深入，以上這些問題將會逐步得到解決。

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