葛永芹 朱霞明 沈靜慧 孫燕 劉明紅 陳友雪 顧芙蓉 薛勝利

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科17病區(qū),江蘇蘇州215006)

口腔黏膜炎(OM)是造血干細(xì)胞移植中最令患者感到痛苦的毒副反應(yīng)之一,多出現(xiàn)于移植后7～10 d[1],常見的癥狀有局部黏膜潮紅、水腫、麻刺感、白苔等。由于患者在移植前已經(jīng)多次接受過化療和放療,加之移植時(shí)高劑量的預(yù)處理方案,這些均為OM發(fā)生的高危因素。國(guó)外研究表明,臨床上造血干細(xì)胞移植預(yù)處理誘發(fā)的OM遠(yuǎn)高于放療和常規(guī)化療引起的OM,可達(dá)75%～100%[2]。而國(guó)內(nèi)研究則報(bào)道,接受移植的患者其OM 的發(fā)生率為83.7%[3]和85.7%[4]。在整個(gè)移植的過程中感染的防治是至關(guān)重要的,而OM恰恰是導(dǎo)致患者全身感染的主要原因之一。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[5],移植后有25%～75%的患者由于口腔黏膜損傷而導(dǎo)致菌血癥,最終則可能導(dǎo)致治療終止、失敗,甚至死亡。

鹽具有殺菌消炎的作用,飽和鹽水是一種高滲溶液,它能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓,對(duì)于減輕局部黏膜水腫,預(yù)防OM的發(fā)生及促進(jìn)愈合起著重要的調(diào)節(jié)作用。此外,飽和鹽水還能通過破壞細(xì)菌的細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡,使細(xì)菌發(fā)生脫水皺縮而死亡,因而能起到抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖,降低OM并發(fā)的高感染機(jī)率。

我科2009年1～12月對(duì)35例造血干細(xì)胞移植患者采用飽和鹽水實(shí)施口腔干預(yù),與常規(guī)口腔護(hù)理進(jìn)行對(duì)照比較,效果顯著,現(xiàn)將臨床觀察報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1～12月住院接受造血干細(xì)胞移植的白血病患者70例,男43例,女27例,年齡14～57歲。按隨機(jī)原則分成兩組,實(shí)驗(yàn)組35例,男 20例,女15例,中位年齡31.77歲。急性白血病16例,慢性白血病 3例,淋巴瘤10例,重型再生障礙性貧血3例,多發(fā)性骨髓瘤2例,骨髓異常增生綜合癥1例。其中接受同胞全相合造血干細(xì)胞移植16例,無關(guān)供體造血干細(xì)胞移植5例,臍帶血移植3例,自體造血干細(xì)胞移植11例。對(duì)照組35例,男23例,女12例,中位年齡34.26歲,急性白血病21例,慢性白血病4例,淋巴瘤5例,重型再生障礙性貧血2例,多發(fā)性骨髓瘤2例,骨髓異常增生綜合癥1例。其中接受同胞全相合造血干細(xì)胞移植16例,無關(guān)供體造血干細(xì)胞移植6例,臍帶血移植3例,自體造血干細(xì)胞移植10例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面無顯著性差異。預(yù)處理方案,支持療法,抗生素應(yīng)用基本一致。

1.2 方法

1.2.1 飽和鹽水的配制 取20℃冷開水100 ml,加入食鹽,攪拌溶解,食鹽加致不能溶解為止,配制成飽和鹽水?，F(xiàn)用現(xiàn)配。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法 從進(jìn)入預(yù)處理第一天開始,兩組患者均給于常規(guī)口腔護(hù)理,即采用口腔護(hù)理每日2次,并予4%碳酸氫鈉液及制霉菌素液(生理鹽水250 ml中加制霉菌素片5片)交替含漱,實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上,再加用飽和鹽水漱口液漱口,每日4次,每次3 min,分別于三餐后1 h及睡前進(jìn)行,要求應(yīng)鼓動(dòng)腮部,活動(dòng)舌體,使漱口液與口腔充分接觸。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 采用口腔評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(OAG)(表1)[5],對(duì)移植患者的口腔黏膜炎進(jìn)行評(píng)估。該標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了主觀和客觀的檢測(cè)指標(biāo),能準(zhǔn)確反映患者口腔黏膜炎的解剖學(xué)嚴(yán)重程度,當(dāng)進(jìn)入第3級(jí)出現(xiàn)黏膜破損后,再參照世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。WHO將口腔潰瘍分為0～Ⅳ級(jí)。0級(jí):口腔黏膜無異常;Ⅰ級(jí):口腔黏膜有1～2個(gè)＜1.0 cm的潰瘍;Ⅱ級(jí):口腔黏膜有1個(gè)＞1.0 cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍;Ⅲ級(jí):口腔黏膜有2個(gè)＞1.0 cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍;Ⅳ級(jí):有2個(gè)以上＞1.0 cm的潰瘍或(和)融合潰瘍[6]。

表1 OAG標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 疼痛評(píng)定 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7],將疼痛評(píng)分分為3度,0～3分為輕度,4～6分為中度,7～10分為重度,每日上午評(píng)定1次。

1.3.3 評(píng)估方法 每一病房由同一名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者口腔黏膜反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。在充足的光線下,每天早晨口腔護(hù)理前檢查患者口腔,記錄口腔黏膜反應(yīng)程度、出現(xiàn)破潰的時(shí)間、發(fā)生部位、潰瘍的大小、數(shù)目及愈合時(shí)問,每次檢查都需逐項(xiàng)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SASV 8.01統(tǒng)計(jì)軟件,用兩組等級(jí)資料比較的秩和檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口腔黏膜炎發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者口腔黏膜炎發(fā)生情況比較例(%)

根據(jù)OAG標(biāo)準(zhǔn),兩組患者均出現(xiàn)2級(jí)及以上程度黏膜炎表現(xiàn),占100%。在實(shí)驗(yàn)組35例患者中,出現(xiàn)黏膜破損形成潰瘍17例,發(fā)生率48.57%;對(duì)照組35例患者中,出現(xiàn)黏膜破損形成潰瘍24例,發(fā)生率68.57%?？梢妼?shí)驗(yàn)組患者口腔黏膜出現(xiàn)破損形成潰瘍的幾率低于對(duì)照組,經(jīng)檢驗(yàn)P＜0.05。

2.2 兩組患者口腔潰瘍的嚴(yán)重程度比較(表3)

表3 兩組患者口腔黏膜潰瘍嚴(yán)重程度比較例(%)

在實(shí)驗(yàn)組中,有17例患者出現(xiàn)了不同程度的黏膜破損,根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn),其中Ⅰ度12例,Ⅱ度4例,Ⅲ度1例,Ⅳ度0例。在對(duì)照組中,有24例患者出現(xiàn)了不同程度的黏膜破損,其中Ⅰ度9例,Ⅱ度10例,Ⅲ度4例,Ⅳ度1例。可見在實(shí)驗(yàn)組中,高程度潰瘍的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,經(jīng)檢驗(yàn)P＜0.05。

2.3 兩組患者口腔疼痛嚴(yán)重程度比較(表4)

表4 兩組患者疼痛VAS評(píng)分情況(例)

根據(jù)VAS評(píng)分情況,實(shí)驗(yàn)組患者中,出現(xiàn)輕度疼痛 8例,占 22.86%,出現(xiàn)中度疼痛 15例,占42.86%,重度疼痛12例,占34.29%。觀察組患者中,出現(xiàn)輕度疼痛10例,占28.57%,中度疼痛18例,占51.43%,重度疼痛7例,占 20.00%。可見兩組患者均出現(xiàn)了不同程度的疼痛,經(jīng)檢驗(yàn)P＞0.05,差異無顯著意義。

3 討論

3.1 造血干細(xì)胞移植患者發(fā)生口腔黏膜炎的相關(guān)因素 口腔黏膜由非角質(zhì)的鱗狀上皮細(xì)胞組成,這些上皮細(xì)胞每隔7～14 d更新再生一次,其下層為涎腺和皮脂腺。如果上皮細(xì)胞和腺體被破壞或者發(fā)炎則出現(xiàn)并發(fā)癥。造血干細(xì)胞移植患者發(fā)生口腔黏膜炎的因素有以下4點(diǎn)[8]:(1)預(yù)處理方案;(2)中性粒細(xì)胞減少;(3)單純皰疹病毒(HSV)感染;(4)移植物抗宿主病。而且口腔黏膜炎給患者帶來持續(xù)性疼痛,不僅導(dǎo)致咀嚼、吞咽困難以及味覺的改變,影響食欲及進(jìn)食,而且也增加了患者的心理負(fù)擔(dān)。美國(guó)IL Maywood Loyola大學(xué)醫(yī)學(xué)中心骨髓移植組調(diào)查結(jié)果顯示,有84%的患者認(rèn)為黏膜炎比他們預(yù)期的嚴(yán)重,有50%的患者認(rèn)為黏膜炎是最令人感到痛苦的毒副反應(yīng)[5]。因此,對(duì)OM 細(xì)心的觀察和科學(xué)、周到的護(hù)理是非常必要的,對(duì)病人配合治療,提高生活質(zhì)量和保證移植成功具有重要意義。

3.2 飽和鹽水的作用和優(yōu)點(diǎn) 鹽自古以來一直是人們用來殺菌的首選之品,具有殺菌消炎、調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的作用,且能促使消化液的分泌,增進(jìn)食欲。早在我國(guó)南北朝梁代,陶弘景在《名醫(yī)別錄》中就記載了食鹽具有清火、涼血、解毒之功效。因此,用食鹽漱口可清熱解毒、涼血潤(rùn)燥、殺蟲消炎,可促使?jié)兛焖儆稀?/p>

目前臨床上關(guān)于白血病患者OM的治療干預(yù)的方法很多,亦見有利用鹽水含漱進(jìn)行口腔護(hù)理見效的報(bào)道。胡曉蓉等[1]對(duì)非親緣異基因骨髓移植患者在每次進(jìn)食前后,通過使用過飽和濃鹽水進(jìn)行漱口,來保持口腔的清潔。施繼敏等[5]則認(rèn)為,在造血干細(xì)胞移植相關(guān)性口腔黏膜炎中,出現(xiàn)一些不能控制的口腔黏膜局部感染以及較深的黏膜潰瘍時(shí),應(yīng)用鹽水進(jìn)行漱口是有效的。

在OM發(fā)生早期,口腔黏膜會(huì)出現(xiàn)浮腫發(fā)白,并伴有明顯齒痕,此時(shí)口腔黏膜還沒有出現(xiàn)破損,但基底層的單個(gè)細(xì)胞已經(jīng)受到破壞。此時(shí)用飽和鹽水進(jìn)行含漱,通過利用飽和鹽水的高滲透性將細(xì)胞內(nèi)的水分析出,從而減輕局部水腫,抑制細(xì)菌生長(zhǎng),抑制炎癥細(xì)胞向炎癥部位移動(dòng)、阻止炎癥介質(zhì)發(fā)生反應(yīng),有利于預(yù)防潰瘍形成。而且食鹽成本低廉,取用方便,副作用小,臨床可操作性好。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,在實(shí)驗(yàn)組患者中,不但口腔黏膜破損的發(fā)生率較對(duì)照組下降,而且破損的嚴(yán)重程度也較對(duì)照組明顯降低。當(dāng)然,在實(shí)驗(yàn)組患者中均出現(xiàn)了不同程度的口腔疼痛反應(yīng),特別是在黏膜出現(xiàn)破損后,如果繼續(xù)用飽和鹽水進(jìn)行含漱,患者會(huì)感到疼痛難忍而拒絕使用,筆者也嘗試在含漱前先給于利多卡因局部鎮(zhèn)痛處理[5],但效果不佳,還有待于今后進(jìn)一步研究。

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