李育蘇 譚麗萍

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇蘇州215004)

深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis,DVT)是深靜脈置管后的嚴(yán)重并發(fā)癥,據(jù)Wallace JI[1]報(bào)道外科手術(shù)而未采取預(yù)防措施者下肢DVT的發(fā)病率為25%。血栓形成栓子脫落隨血流進(jìn)入肺循環(huán),可造成肺微小動(dòng)脈栓塞,導(dǎo)致患者死亡。因此,預(yù)防DVT的發(fā)生至關(guān)重要。我科2008年1月～2009年12月使用功能鍛煉儀對(duì)股靜脈置管患者進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng),以預(yù)防下肢DVT的發(fā)生,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2009年12月在我科治療的各類顱腦疾病伴股靜脈置管患者100例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,觀察組52例,其中腦血管疾病14例,顱腦外傷19例,腦腫瘤19例。男29例,女 23例,年齡為16～78歲,偏癱有12例。對(duì)照組48例,其中腦血管疾病16例,顱腦外傷20例,腦腫瘤12例。男 27例,女 21例,年齡為21～82歲,偏癱有13例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異均無(wú)顯著意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 100例患者均采用ARROW公司生產(chǎn)的雙腔抗感染中心靜脈導(dǎo)管行右側(cè)股靜脈穿刺置管。兩組患者均采用基本藥物治療,包括脫水降顱壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、維持水電解質(zhì)治療。觀察組患者經(jīng)過(guò)觀察,生命體征平穩(wěn),無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,盡早進(jìn)行功能鍛煉,一般在發(fā)病后72 h即采用德國(guó)RECK公司生產(chǎn)的功能鍛煉儀進(jìn)行下肢功能鍛煉。置患者平臥位,雙下肢用腳套從膝部至足底包裹保護(hù),置于功能鍛煉儀足托上,并妥善固定,啟動(dòng)鍛煉儀進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng),雙下肢交替進(jìn)行順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng),每側(cè)下肢轉(zhuǎn)動(dòng)一圈約10 s,每分鐘轉(zhuǎn)動(dòng)約5～6圈,每次鍛煉30 min,每天2次。運(yùn)動(dòng)中注意觀察患者的血壓和心率,直至拔除深靜脈導(dǎo)管后一周。對(duì)照組以藥物治療為主,未過(guò)早作系統(tǒng)功能鍛煉。

2 結(jié)果(表1)

表1 兩組患者深靜脈血栓發(fā)生情況的比較(例)

3 討論

3.1 神經(jīng)外科患者存在DVT發(fā)生的多種危險(xiǎn)因素,且發(fā)病率不斷升高。發(fā)生DVT的三大因素主要包括血液高凝狀態(tài)、血流緩慢和靜脈內(nèi)膜損傷,且好發(fā)于下肢。首先,絕大部分神經(jīng)外科患者需手術(shù)治療,而手術(shù)可引起血小板反應(yīng)性改變,造成血液高凝狀態(tài)。術(shù)后由于機(jī)體缺氧、細(xì)菌感染、酸中毒等因素,致使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng),引起凝血機(jī)制異常,易形成靜脈血栓[2]。神經(jīng)外科患者有高血壓病史者所占比例較高,高血壓患者細(xì)小動(dòng)脈長(zhǎng)期痙攣,使各臟器尤其是腎臟發(fā)生缺血,腎血流量減小,刺激腎素釋放,導(dǎo)致血小板聚集,引發(fā)血液粘度升高[3]。加上神經(jīng)外科病人大劑量脫水藥及激素的使用,使血液容易在血管內(nèi)凝聚成血栓。其次,DVT最易發(fā)生在各種疾病的臥床病人,尤其是癱瘓病人的肢體,這與肌肉泵血功能下降有關(guān)。神經(jīng)外科患者偏癱發(fā)生率高,且長(zhǎng)期臥床,需抬高床頭15～30°,下肢靜脈回流障礙,導(dǎo)致下肢血流滯緩。另外,深靜脈置管造成血管壁的損傷,從而激活凝血過(guò)程,誘發(fā)血栓形成。若未執(zhí)行正確的封管方法或封管量不足,在下次輸液時(shí)血凝塊堵塞股靜脈,易導(dǎo)致靜脈回流障礙。

3.2 護(hù)理人員應(yīng)重視DVT的預(yù)防和護(hù)理 神經(jīng)外科患者病情重,治療與護(hù)理工作繁重,導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員易忽視DVT的預(yù)防與觀察,延誤治療。目前,護(hù)士在臨床上所實(shí)施的DVT預(yù)防措施 ,存在觀念老舊及方法簡(jiǎn)單等問(wèn)題。護(hù)士應(yīng)采取積極態(tài)度,充分發(fā)揮在DVT預(yù)防中的作用,掌握DVT的發(fā)生機(jī)理及高危因素,熟悉各種預(yù)防DVT的方法,在護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情,提前預(yù)防,減少發(fā)病,避免并發(fā)癥,減輕病人痛苦。

3.3 早期應(yīng)用功能鍛煉儀能有效預(yù)防DVT的發(fā)生。有研究證實(shí),大約有50%的DVT發(fā)生在術(shù)后第1天,30%發(fā)生在術(shù)后第2天[4]。傳統(tǒng)的術(shù)后預(yù)防DVT的護(hù)理方法具有很大的局限性,對(duì)臥床病人采取的措施是在病情允許的情況下協(xié)助定時(shí)更換體位和給予肌肉按摩,而機(jī)械性預(yù)防護(hù)理措施在臨床上的應(yīng)用僅為12.2%～30.7%。Buehler等[5]小樣本臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)告,術(shù)后立即進(jìn)行早期活動(dòng)組與術(shù)后6周才行活動(dòng)組相比較,DVT發(fā)生的危險(xiǎn)性下降。當(dāng)患者無(wú)法自主運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)障礙時(shí),通過(guò)機(jī)械帶動(dòng)患者進(jìn)行下肢的運(yùn)動(dòng),從而避免或減輕缺乏運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的不良后果,如關(guān)節(jié)障礙、肌肉萎縮、血液循環(huán)不暢等。功能鍛煉儀的腳座和腿的導(dǎo)槽之間較好的連接使得關(guān)節(jié)可以自由活動(dòng),這對(duì)小腿肌肉的充足活動(dòng)以及通過(guò)靜脈肌肉的收縮來(lái)增加血液的循環(huán)都是相當(dāng)重要的。為保證功能鍛煉對(duì)股靜脈置管的安全性,在功能鍛煉過(guò)程中保證輸液管有一段適合患者活動(dòng)的長(zhǎng)度,在功能鍛煉前后檢查記錄導(dǎo)管深度,及時(shí)確認(rèn)導(dǎo)管有無(wú)移位。置管期間深靜脈導(dǎo)管固定牢固,更換敷料時(shí)動(dòng)作輕柔,適度按壓,檢查縫線。除穿刺點(diǎn)用敷貼固定外,在距離穿刺點(diǎn)5cm處再用膠布固定,固定部位避開(kāi)關(guān)節(jié)和凹陷處,增加其穩(wěn)定性,防止?fàn)坷瓡r(shí)脫管。機(jī)械性預(yù)防護(hù)理措施能有效地幫助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng),以加快靜脈血流速度,減輕水腫,改善血流動(dòng)力學(xué),使紅細(xì)胞聚集結(jié)構(gòu)破壞,防止血栓形成[6]。由于機(jī)械性預(yù)防護(hù)理措施應(yīng)用不足,必然會(huì)直接影響到患者的康復(fù)。

[1]Wallace JI.Sactioning a two edge ds word:Rechcing the crypral-ticega[J].Janual of Necrutal Nuring,1998,6(4):12-14.

[2]宋建華,方志敏,陳建寧,等.基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血術(shù)后腦梗死的防治[J].中國(guó)綜合臨床,2007,23(8):730-731.

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