孫勝波 韓傳吉 張煥虎 周少杰 王文昌

ObjectiveTo approach the contribution of chemotherapy of TACE(Transcatheter Arterial Chemoembolization)associated PVC(portal vein chemotherapy)per-DDS(Drug Delivery System)to prevent the recurrence of hepatic cell cancer(HCC)and portal vein tumor thrombus(PVTT).MethodsWe treated 97 cases with HCC and PVTT from January 2006 to January 2008，resceted the tumor and tumor thrombus of all cases，random divided them into 3 groups.Give the TACE only to group A，PVC per-DDS only to group B ，TACE and PVC per-DDS to group C.Follow-up visit and contrast the disease free survivals(DFS)and accumulative survival rates between the 3 groups at 6 months，1year and 2 years after the operation.ResultsThe contrast the DFSs and accumulative survival rates of group C all exceeds group A ’s and group B ’s at 6 months，1year and 2 years after the operation.There is difference with significance only at 2 years after the operation.Conclusion

For the patients with HCC and PVTT，the chemotherapy of TACE associated PVC per-DDS can elevate their forward DFSs and accumulative survival rates campared with the TACE only or PVC per-DDS only after resceted the tumor and tumor thrombus.

Hepatic cell cancer;Portal vein tumor thrombus;Transcatheter Arterial Chemoembolization;Drug Delivery System;Portal vein chemotherapy

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，年病死率僅次于肺癌，位居惡性腫瘤病死率的第2位［1］。部分肝癌患者并發(fā)門靜脈癌栓［2］，其直接導致腫瘤肝內(nèi)播散、加重門脈高壓并影響肝功能。伴發(fā)肉眼癌栓的肝癌患者如不經(jīng)治療大多在確診3～4個月內(nèi)因食管胃底曲張靜脈破裂出血或肝功能衰竭死亡［3］。目前認為只要條件允許，應行手術(shù)切除腫瘤，同時取出門靜脈癌栓，再配合肝動脈、門靜脈化療栓塞或灌注化療、超聲介入治療、放射治療、免疫治療等其他方法。本研究對比分析了肝癌腫瘤切除并取門靜脈癌栓后單行TACE及聯(lián)合行經(jīng)DDS泵PVC和TACE對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2008年1月收治的97例有手術(shù)指征的肝癌合并門靜脈癌栓的患者隨機分成3組，均行腫瘤切除并取門靜脈癌栓。A組30例，其中男23例，女7例，年齡37～74歲，平均年齡53.2歲，單行 TACE;B組26例，其中男19例，女7例，年齡40～71歲，平均年齡56.1歲，單行經(jīng)DDS泵PVC;C組31例，其中男25例，女6例，年齡41～75歲，平均年齡54.7歲，聯(lián)合行經(jīng)DDS泵PVC和TACE。

病例入選條件:①肝功能child pugh分級B級以上;②腫瘤單發(fā)且直徑≤5 cm或腫瘤不超過2個，最大直徑之和≤5 cm且位于同一半肝內(nèi);③腫瘤未發(fā)生破裂及出血;④病理證實為肝細胞肝癌。

1.2 手術(shù)操作 三組均切除腫瘤，經(jīng)肝斷面門靜脈斷端取栓并向門靜脈內(nèi)注入絲裂霉素10 mg;B組及C組經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈置入DDS泵的化療管與泵體連接，泵體埋于切口附近的皮下脂肪下，其內(nèi)推注肝素鹽水抗凝。

1.3 化療方案

1.3.1 門靜脈化療 術(shù)后3周如無化療禁忌證，則開始經(jīng)DDS泵PVC:亞葉酸鈣0.2 g，d1;替加氟1.0 g/d維持10 h持續(xù)勻速泵入，d1～5;絲裂霉素10 mg d5。間隔6周左右重復，共4周期。

1.3.2 肝動脈插管化療栓塞:術(shù)后6周左右如無禁忌證，則開始TACE:經(jīng)股動脈穿刺插管，超選肝固有動脈后給藥:表柔比星40 mg，卡鉑0.1～0.2 g，氟脲苷1 g，絲裂霉素10 mg，栓塞劑為進口碘化油。藥物種類和劑量根據(jù)患者年齡、肝腎功能、全身情況、術(shù)中腫瘤情況略有調(diào)整。間隔6周左右重復，如無腫瘤復發(fā)只做4周期?；熎陂g需監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，并根據(jù)化療反應調(diào)整療程。

1.4 隨訪及評估

1.4.1 隨訪 術(shù)后6月內(nèi)每月查肝功、AFP、B超、胸片，適時行肝臟CT、MRA，半年后每隔2個月復查，1年后延長至3個月。

1.4.2 評估 影像學(CT、MRA)發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或影像學未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)但AFP≥400 ng/L均視為腫瘤復發(fā)。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移及時行進一步治療。

2 結(jié)果

表1 A、C兩組患者術(shù)后無瘤生存率及累計生存率統(tǒng)計

表2 B、C兩組患者術(shù)后無瘤生存率及累計生存率統(tǒng)計

2.1 術(shù)后6月、1年無瘤生存率及累計生存率C組高于A組及B組，但均無明顯差異。

2.2 術(shù)后2年無瘤生存率及累計生存率C組高于A組及B組，并具有明顯差異。

3 結(jié)論

對肝癌合并門靜脈癌栓的患者而言，手術(shù)切除腫瘤并取癌栓后行經(jīng)DDS泵PVC聯(lián)合TACE較單行經(jīng)DDS泵PVC或TACE可有效提高其無瘤生存率及累計生存率，遠期效果愈加明顯。

4 討論

對肝癌合并門靜脈癌栓的患者，目前首選的治療方案為手術(shù)切除腫瘤并行門靜脈癌栓取出。樊嘉等［4］報道肝癌并發(fā)門靜脈癌栓患者手術(shù)治療組術(shù)后1、3、5年生存率分別為61.7%、32.3%和22.4%，非手術(shù)治療組均于3個月內(nèi)死亡。梅銘惠等［5］報道了18例肝癌并發(fā)門靜脈癌栓患者經(jīng)手術(shù)治療后平均存活15個月，最長27個月。可見外科治療可延長肝癌伴門靜脈癌栓患者的生存期和提高生存質(zhì)量。

肝腫瘤具有雙重血供，中心以肝動脈供血為主，而周邊以及門靜脈癌栓則以門靜脈供血為主。研究表明38.5%小肝癌為雙重供血，＞3 cm的肝癌有75.3%為雙重供血［6］。由于門靜脈壓力遠低于肝動脈，血供不能深入到腫瘤中心。故TACE后腫瘤難以完全壞死。對伴有門靜脈癌栓的肝癌患者而言其手術(shù)屬姑息性，血液中及門靜脈壁上殘留大量腫瘤細胞，易致術(shù)后腫瘤及癌栓再發(fā)。Kumada等［7］認為肝癌患者術(shù)前可能已存在微小癌栓及微小轉(zhuǎn)移灶。門靜脈癌栓術(shù)后1年內(nèi)死亡率相對較高與癌栓通過門靜脈轉(zhuǎn)移至對側(cè)肝葉有關(guān)［8］。童穎等［9］報道原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓患者行TACE聯(lián)合PVC聯(lián)合組1、2年生存率明顯高于TACE組。黎洪浩等［10］報道原發(fā)性肝癌根治性切除術(shù)后聯(lián)合TACE和PVC可明顯降低術(shù)后復發(fā)率，提高術(shù)后生存率。所以可以推斷對肝癌合并門靜脈癌栓的患者術(shù)后PVC聯(lián)合TACE對預防肝癌復發(fā)及門靜脈癌栓有重要臨床價值。

DDS泵的應用避免了門靜脈穿刺帶來的創(chuàng)傷及出血等并發(fā)癥。多經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈或結(jié)腸中靜脈穿刺置管，也可再通臍靜脈置管［11］。本研究選擇簡單易行的經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈置管。樊嘉等［12］比較不同化療模式及不同給藥途徑對肝癌合并門靜脈癌栓術(shù)后化療的作用及療效后發(fā)現(xiàn)持續(xù)灌注化療療效明顯優(yōu)于推注化療。故我們選用門靜脈持續(xù)勻速泵入灌注化療。

研究過程中另有部分患者不能耐受PVC聯(lián)合TACE，原因多為肝腎功能嚴重受損。故化療過程中需密切觀察患者一般情況及血常規(guī)、肝腎功變化。PVC聯(lián)合TACE是否會加重肝腎功能損害有待進一步研究。受病例數(shù)及隨訪時間限制，研究結(jié)果可能存在偏差，有待進一步隨訪觀察。就目前隨訪2年結(jié)果來看，肝癌合并門靜脈癌栓患者術(shù)后行PVC聯(lián)合TACE化療對預防腫瘤及癌栓再發(fā)并延長患者生存期限的效果還是值得肯定的。

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