邵艷華

吉林省榆樹市新和平醫(yī)院，吉林 榆樹 130400

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠合并癥之一，其發(fā)生率國內(nèi)報(bào)道為0.3%～7.2%，國外報(bào)道的發(fā)病率為0.3%～2.5% ，其中10% ～30%的患者存在胎位異常、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、胎盤低置、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥［2]。近年來隨著孕期B超的普及以及高齡產(chǎn)婦的增加，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率及診斷率均有上升趨勢，本文對我院2005年1月～2009年12月資料完整的130例妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討妊娠合并子宮肌瘤的大小、部位及肌瘤變性類型以及臨床處理方式對產(chǎn)科結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月～2009年12月我院產(chǎn)科收治妊娠合并子宮肌瘤患者資料完整者共130例，占同期我院產(chǎn)科分娩總數(shù)的2.30%(130/5 649)，其中剖宮產(chǎn)分娩者122例，占93.85%(122/130)，早產(chǎn)14例，占10.77%(14/130)，產(chǎn)后出血6例，占4.62%(6/130)，患者年齡在25～48歲之間，平均年齡為 (31.61±3.98)歲，分娩孕周為29～41+3周，平均為 (38.47±1.95)周。同期我院產(chǎn)科分娩總數(shù)為5649人次，剖宮產(chǎn)分娩者3 498例，占61.92%(3 498/5 649)，早產(chǎn)252例，占4.46% (252/5 649)，產(chǎn)后出血96例，占1.70%(96/5 649)。

1.2 方法

分析子宮肌瘤數(shù)量、部位、大小與早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、臀位及頭盆不稱等產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用X2檢驗(yàn)及多元Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 妊娠合并子宮肌瘤并發(fā)癥發(fā)生情況

2.1.1 妊娠合并子宮肌瘤者早產(chǎn)發(fā)生情況：妊娠合并子宮肌瘤者發(fā)生早產(chǎn)14例，占10.77%(14/130)，同期我院早產(chǎn)發(fā)生率為4.46%(252/5 649)，兩者之間比較差異有顯著性 (P=0.000 4)。

2.1.2 妊娠合并子宮肌瘤者產(chǎn)后出血發(fā)生情況：妊娠合并子宮肌瘤者發(fā)生產(chǎn)后出血6例，占4.62% (6/l30)，同期我院產(chǎn)后出血96例 (1.70%，96/5 649)，兩者之間比較差異有顯著性 (P=0.009 3)。96例產(chǎn)后出血的患者中，合并子宮肌瘤者有6例，占6.25%(6/96)。產(chǎn)后出血原因均為宮縮乏力，產(chǎn)后出血量平均為1 143.5 ml，最多為4 081 ml，最少為525 ml。6例中僅1例為多發(fā)肌瘤，肌瘤直徑小于5 cm，其余5例均為單發(fā)肌瘤，1例肌瘤直徑為8.7 cm x 5.6 cm，另1例為8 cm x 5 cm，其余3例均小于5 cm。6例中，漿膜下肌瘤4例，肌壁間肌瘤2例，5例剖宮產(chǎn)，1例陰道自娩。

2.1.3 妊娠合并子宮肌瘤者產(chǎn)程中頭盆不稱發(fā)生情況：妊娠合并子宮肌瘤者在產(chǎn)程中有3.08%發(fā)生頭盆不稱 (4/130)，同期頭盆不稱為149例 (2.64%，149/5 649)，兩者之間的比較差異無顯著性 (P=0.751 8)。

2.1.4 妊娠合并子宮肌瘤者胎位不正 (臀位)：妊娠合并子宮肌瘤者中臀位為12例，占9.23%(12/130)，同期我院臀位發(fā)生率為3.84%(217/5 649)，兩者之間比較差異有顯著性 (P=0.002 5)。

2.2 妊娠合并子宮肌瘤類型與產(chǎn)科結(jié)局的關(guān)系

2.2.1 妊娠合并子宮肌瘤的數(shù)量與產(chǎn)科結(jié)局的關(guān)系：單發(fā)肌瘤85例，占65.38%，其中早產(chǎn)8例，占9.41%，產(chǎn)后出血5例，占5.88%;多發(fā)肌瘤45例，占34.62%，其中早產(chǎn)6例，占13.33%，產(chǎn)后出血1例，占2.22%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組早產(chǎn)及產(chǎn)后出血發(fā)生率差異無顯著性 (P值分別為0.492 6和0.344 0)。

2.2.2 妊娠合并單發(fā)子宮肌瘤的大小及部位與產(chǎn)科結(jié)局的關(guān)系：85例單發(fā)肌瘤中，漿膜下肌瘤63例，其中直徑≤5 cm的共52例，發(fā)生早產(chǎn)5例，占9.62%，產(chǎn)后出血2例，占3.85%;直徑＞5 cm的共11例，發(fā)生早產(chǎn)1例，占9.09%，產(chǎn)后出血2例，占18.18%;肌壁間肌瘤20例，直徑≤5 cm的有14例，發(fā)生早產(chǎn)1例，占7.14%，產(chǎn)后出血1例，占7.14%;直徑＞5 cm的共6例，早產(chǎn)1例，占16.67%，無產(chǎn)后出血。粘膜下肌瘤2例，因數(shù)量少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。經(jīng)兩元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，肌瘤的大小、部位與早產(chǎn)和產(chǎn)后出血兩種妊娠結(jié)局之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性 (表1～3)。

表1 單發(fā)肌瘤的大小及部位與產(chǎn)科結(jié)局的關(guān)系

表2 單發(fā)肌瘤的大小及部位對早產(chǎn)影響的兩元Logistic回歸分析結(jié)果

表3 單發(fā)肌瘤的大小及部位對產(chǎn)后出血影響的兩元Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

經(jīng)多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、孕次、產(chǎn)次、新生兒出生體重、子宮肌瘤的大小和部位均非妊娠合并單發(fā)子宮肌瘤患者發(fā)生產(chǎn)后出血及早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 妊娠合并子宮肌瘤的分娩方式

130例妊娠合并子宮肌瘤中剖宮產(chǎn)共122例，占93.85%，陰道分娩8例，占6.15%。其中因肌瘤阻塞產(chǎn)道而行剖宮產(chǎn)者共8例，占6.56%，因社會因素未行試產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)者有15例，占11.54%，產(chǎn)科指征 (包括頭盆不稱4例、臀位12例、胎兒宮內(nèi)窘迫34例、過期妊娠21例、妊高癥28例)者有99例，占81.15%。術(shù)中同時(shí)行肌瘤剔除者共73例，占59.84%，其中漿膜下肌瘤共62例，占84.93%，肌壁間肌瘤7例，占9.59%，混合性肌瘤4例，占5.48%，所剔除肌瘤直徑63例均小于5 cm，肌瘤剔除組和未剔除組產(chǎn)后出血量［肌瘤剔除組為 (190.80±70.69)ml，未剔除組為 (186.64±83.93)m1]，差異無顯著性(P＞0.05)。

2.5 妊娠對子宮肌瘤的影響

2.5.1 妊娠合并子宮肌瘤變性類型：在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)者73例，病理檢查，發(fā)生肌瘤變性者52例，占71.23%，其中紅色變性30例，占57.69%，玻璃變性10例，占19.23%，粘液變性6例，占11.54%，透明變性3例，占5.77%，囊性變2例，占3.85%，膠原變性1例，占1.92%。

2.5.2 孕期肌瘤增大情況：130例患者中，孕前及孕期有兩次或兩次以上B超檢查者共27例，以B超所報(bào)肌瘤平均徑衡量肌瘤增大縮小情況 (肌瘤平均徑計(jì)算方法為肌瘤最大徑和最小徑的平均值)，肌瘤平均直徑增大或縮小在1cm之內(nèi)者為誤差。發(fā)現(xiàn)肌瘤增大者共11例，占40.74%，8例發(fā)生于孕早中期，占72.73%;肌瘤縮小者4例，占14.81%，均發(fā)生于孕晚期。

3 討論

3.1 妊娠合并子宮肌瘤的產(chǎn)科并發(fā)癥與肌瘤數(shù)量、大小和部位的關(guān)系妊娠合并子宮肌瘤的常見產(chǎn)科并發(fā)癥有先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血，并發(fā)癥的發(fā)生率高低與肌瘤的數(shù)量、部位和大小有一定的關(guān)系［3]，Rice等［4]認(rèn)為3 cm以下的肌瘤對早產(chǎn)的發(fā)生無明顯影響，3～4.9 cm的肌瘤早產(chǎn)的發(fā)生率增長20%，5 cm以上的肌瘤早產(chǎn)的發(fā)生率增長28%。但在Exacoustos［5]等的研究中，肌瘤的數(shù)量、大小、位置、肌瘤與胎盤的關(guān)系與發(fā)病年齡、孕產(chǎn)次、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Robert等［6]、Davis等［7]及Hasan等［8]報(bào)道，除了直徑＞6cm的肌瘤在難產(chǎn)的發(fā)生率上增高外，肌瘤的大小與其他并發(fā)癥沒有顯著關(guān)系。也有其他學(xué)者先后提出了并發(fā)癥的增加與肌瘤的大小、形態(tài)、數(shù)量沒有明顯的關(guān)聯(lián)。

在本組資料中，肌瘤的數(shù)量、部位和大小與早產(chǎn)以及產(chǎn)后出血兩種妊娠結(jié)局之間沒有明顯相關(guān)性。

3.2 妊娠合并子宮肌瘤與產(chǎn)后出血及預(yù)防

產(chǎn)后出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是圍產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。Koike等［9]研究的102名妊娠合并子宮肌瘤的孕婦中，直徑＞6cm者，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為59%。國內(nèi)報(bào)道妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)后出血發(fā)生率為13.8% ～20%，對照組為 2.0% ～10%［10－11]。本組資料產(chǎn)后出血發(fā)生率(4.62%)遠(yuǎn)小于上述結(jié)果，說明在臨床工作中重視妊娠合并子宮肌瘤的患者，注意產(chǎn)后出血情況，及時(shí)處理，可減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.3 妊娠合并子宮肌瘤與臀位和頭盆不稱

肌瘤妨礙胎兒在宮內(nèi)的活動和先露部的銜接，故使胎位異常發(fā)生率增高。Coronado等［12]報(bào)道妊娠合并子宮肌瘤組臀位發(fā)生率為對照組4倍，本文中妊娠合并子宮肌瘤者中臀位發(fā)生率與同期我院臀位發(fā)生率之間比較差異有顯著性。但產(chǎn)程中的頭盆不稱發(fā)生率與同期分娩發(fā)生率比較差異無顯著性。

3.4 妊娠合并子宮肌瘤分娩方式及其處理

妊娠合并子宮肌瘤不是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，但由于胎位不正、胎盤早剝、新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡率高，故手術(shù)產(chǎn)率隨之增高。Carol等［13]報(bào)道妊娠合并子宮肌瘤組剖宮產(chǎn)率58.31%，是對照組的6倍。何翠華［10]報(bào)道妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)率25% ～93.7%。本文中130例妊娠合并子宮肌瘤者中剖宮產(chǎn)共122例 (因社會因素未行試產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)者有15例)，占93.85%，高于同期產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率(61.92%)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6例產(chǎn)后出血患者中，5例為剖宮產(chǎn)分娩，1例陰道分娩，可見采取剖宮產(chǎn)不能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

本文有59.84%的患者剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行肌瘤剔除。對于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時(shí)剔除肌瘤，一直存在有爭議。贊同肌瘤剔除者認(rèn)為①肌瘤剔除術(shù)后免受再次手術(shù)的痛苦，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);②留下肌瘤不處理，術(shù)后影響子宮縮復(fù)，產(chǎn)后出血及盆腔感染機(jī)會增加;③產(chǎn)后激素水平下降雖可使肌瘤縮小，但不會完全消失，肌瘤變性出現(xiàn)腹痛等癥狀時(shí)仍需手術(shù)［14～16]。但妊娠時(shí)肌瘤血供豐富，肌瘤界限不清，而且子宮大，手術(shù)野暴露不滿意，故手術(shù)較為困難，易引起大出血［17]。我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)中具體情況來決定，Burton等［18]報(bào)道了13例在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，選擇病例為帶蒂的漿膜下肌瘤，直徑2－5cm，僅1例在術(shù)中因?yàn)樘蕹×霭l(fā)生出血。因此得出在謹(jǐn)慎選擇病例的情況下剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤剔除術(shù)是安全可行的。本文的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也支持上述結(jié)論。另外在我院的130例產(chǎn)婦中，術(shù)后及時(shí)合理采取各種治療措施，包括按摩子宮、米索、卡孕栓舌下含服及陰道使用、縮宮素維持促進(jìn)子宮收縮，輸血，子宮動脈栓塞等，從而大大減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

3.5 妊娠合并子宮肌瘤的病理改變及增長情況

妊娠期由于雌、孕激素的大幅度升高及組織水腫，肌瘤體積可迅速增大，易發(fā)生退行性變，產(chǎn)后由于激素減少，也易發(fā)生退行性變，此間因肌瘤體積迅速改變發(fā)生血管破裂，出血彌散于組織內(nèi)，因而妊娠期及產(chǎn)褥期易發(fā)生紅色變性［19]。子宮肌瘤紅色變性發(fā)生率為1.9% －25.0%，其中和妊娠相關(guān)為20.3%－34.8%，而妊娠期子宮肌瘤剔除者，有40%發(fā)生紅色變性［20]。妊娠期間肌瘤增長迅速，血供不足，肌瘤可出現(xiàn)壞死、紅色變和角化退行性變［21]。其他繼發(fā)改變包括透明變性、囊性變、鈣化、脂肪變性、感染和壞死。本文妊娠合并子宮肌瘤變性發(fā)生率為71.23%，其中紅色變性占57.69%。另外本組患者中還包括透明變性、粘液變性、玻璃變性、壞死、退行性囊性變、膠原變性等，同文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

Lev－Toaff等［22]利用超聲診斷連續(xù)監(jiān)測的方法，報(bào)道了肌瘤在妊娠期間僅有一半在形態(tài)上發(fā)生了顯著變化。尤其在妊娠的前3個(gè)月，不論肌瘤大小，保持不變或由于雌激素的增加而增大;在第二個(gè)3個(gè)月，直徑在2—5.9 cm的小肌瘤繼續(xù)保持不變或增大，而直徑在6—11.9 cm的大肌瘤因?yàn)榧に厮降南陆刀饾u變小。妊娠后3個(gè)月，無論最初肌瘤大小是多少，都保持不變或縮小。這個(gè)研究表明在妊娠期間要想準(zhǔn)確的預(yù)測肌瘤的大小變化是不可能的。本文共觀察到1O例孕期肌瘤增大患者，大多發(fā)生于孕早中期，肌瘤縮小者4例，均發(fā)生于孕晚期，同Lev—Toaff等［22]報(bào)道結(jié)果基本相符。因此妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠，在進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肌瘤的生長情況。根據(jù)肌瘤的部位、大小、胎兒及產(chǎn)婦的情況來確定分娩方式，對于出現(xiàn)合并癥的患者，如胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮縮乏力者應(yīng)密切觀察并及時(shí)處理。

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