戴 攜，張言濤，秦 琴，張顯嵐

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外二科，廣西 桂林 541001）

HER-2表達(dá)在乳腺癌輔助化療方案選擇中的作用

戴 攜，張言濤，秦 琴，張顯嵐?

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外二科，廣西 桂林 541001）

目的：探討HER-2表達(dá)與乳腺癌不同方案輔助化療療效的關(guān)系,為患者篩選有效的化療方案。方法：應(yīng)用蒽環(huán)類和（或）紫杉類三種化療方案對(duì)308例Ⅰ-Ⅲ期乳腺癌患者進(jìn)行輔助化療，免疫組織化學(xué)SP法檢測標(biāo)本中HER-2的表達(dá)，中位隨訪45.00（13.2～94.1）個(gè)月,分析化療方案及病理學(xué)特征（HER-2狀態(tài)，激素受體狀態(tài),病理分期）與生存率的關(guān)系。結(jié)果：總復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率22.07%（68/308）,平均疾病進(jìn)展時(shí)間27.58個(gè)月。HER-2陽性患者中，蒽環(huán)類化療組無病生存率（DFS）135/191,紫杉類化療組DFS15/16（x2=3.938,P＜0.05）差異有顯著性；蒽環(huán)紫杉類聯(lián)合組DFS35/39與蒽環(huán)類組相比（x2=6.104,P＜0.05）差異有顯著性。對(duì)激素受體陽性的患者,用蒽環(huán)類化療組DFS（116/165）,與紫杉醇類化療DFS（19/20）（x2=5.517,P＜0.05）差異有顯著性。在腋窩淋巴結(jié)陽性的的患者中，蒽環(huán)類化療組無病生存率（DFS）73/113,紫杉類化療組DFS17/19（x2=4.638,P＜0.05）差異有顯著性；蒽環(huán)紫杉類聯(lián)合組DFS36/41與蒽環(huán)類組相比（x2=7.831,P＜0.01）差異有顯著性。結(jié)論：HER-2陽性乳腺癌患者對(duì)紫杉類化療藥物更敏感；紫杉類比蒽環(huán)類藥物對(duì)激素受體陽性的患者療效更好而對(duì)激素受體陰性的患者無明顯區(qū)別；蒽環(huán)紫杉聯(lián)合類和紫杉類藥物對(duì)淋巴結(jié)陽性者療效比蒽環(huán)類好，蒽環(huán)類和紫杉類及聯(lián)合類藥物對(duì)淋巴結(jié)陰性者療效相當(dāng)。

乳腺腫瘤；輔助化療；HER-2

1.3 免疫組化結(jié)果判定

HER-2蛋白定位于細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì),可見胞膜胞漿同時(shí)染色,單獨(dú)胞漿染色不計(jì)為陽性,根據(jù)染色強(qiáng)度按陽性細(xì)胞百分比,將陽性細(xì)胞數(shù)＜25%定為陰性（-）；陽性細(xì)胞數(shù)在25%～50%之間定為弱陽性（+）；50%～75%定為中度陽性（++）；＞75%定為強(qiáng)陽性（+++），見圖1-4。

圖1 乳腺癌組織中HER-2陰性表達(dá)

圖2 乳腺癌組織中HER-2弱陽性表達(dá)

圖3 乳腺癌組織中HER-2中度陽性表達(dá)

圖4 乳腺癌組織中HER-2強(qiáng)陽性表達(dá)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,各指標(biāo)相互關(guān)系用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

記錄所有患者的臨床病理特征和化療方案,包括HER-2表達(dá)狀態(tài)、激素受體狀態(tài)、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。其中HER-2陽性246人、HER-2陰性62人，ER和（或）PR陽性221人、ER和PR均陰性87人。用紫杉類藥物化療者23人,用蒽環(huán)類藥物化療者237人，用紫杉聯(lián)合蒽環(huán)類藥物輔助化療者48人。在接受了蒽環(huán)和（或）紫杉醇化療的患者中,淋巴結(jié)陽性173人,淋巴結(jié)陰性135人，平均隨訪46.43個(gè)月,總復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率22.07%（68/308）,平均疾病進(jìn)展時(shí)間27.58個(gè)月。HER-2陽性患者中，蒽環(huán)類化療組無病生存率（DFS）135/191,紫杉類化療組DFS15/16（χ2=3.938,P＜0.05）差異有顯著性；蒽環(huán)紫杉類聯(lián)合組DFS35/39與蒽環(huán)類組相比（χ2=6.104, P＜0.05）差異有顯著性。對(duì)激素受體陽性的患者,用蒽環(huán)類化療組DFS（116/165）,與紫杉醇類化療組DFS（19/20）（χ2=5.517,P＜0.05）差異有顯著性。在腋窩淋巴結(jié)陽性的的患者中，蒽環(huán)類化療組無病生存率（DFS）73/113,紫杉類化療組DFS17/19（χ2=4.638,P＜0.05）差異有顯著性；蒽環(huán)紫杉類聯(lián)合組DFS36/41與蒽環(huán)類組相比（χ2=7.831,P＜0.01）差異有顯著性。在激素受體陰性組中，因紫杉組的樣本太少（3例）視統(tǒng)計(jì)結(jié)果無意義。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分析患者在接受不同的輔助化療方案輔助化療后HER-2表達(dá)情況、激素受體狀態(tài)、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)與無病生存率的關(guān)系（見表1）。

表1 三組化療方案無病生存率（DFS）與HER2表達(dá)、激素受體、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的關(guān)系

3 討論

大量研究報(bào)道[4.5]HER-2的過表達(dá)可提高乳腺癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移潛能,表現(xiàn)出較多的侵襲性臨床病理特征，將HER-2基因轉(zhuǎn)染到乳腺癌細(xì)胞系中，發(fā)現(xiàn)激活的HER-2基因通過促進(jìn)分泌細(xì)胞基底膜降解酶、改變整合素和黏合素的功能、激活絲分裂原活化蛋白激酶（MAPK）等途徑，逃避微環(huán)境的監(jiān)控，增強(qiáng)轉(zhuǎn)移潛力。在乳腺癌發(fā)生的早期階段,腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌組織里HER-2擴(kuò)增或過表達(dá)的比例不高,腋淋巴結(jié)陽性或Ⅳ期乳腺癌組織中HER-2的擴(kuò)增或表達(dá)更明顯[6]，HER-2已作為評(píng)價(jià)乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)。在化療效果的影響方面,HER-2過表達(dá)患者對(duì)含蒽環(huán)類藥物的化療方案比較敏感。多中心研究表明接受含蒽環(huán)類藥物化療（FAC）的HER-2陽性患者,與HER-2陰性患者生存無顯著差異。但仍有相當(dāng)一部分HER-2陽性的患者在接受了含蒽環(huán)類藥物化療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。近年來,越來越多的研究提示含紫杉醇類的化療方案能進(jìn)一步改善預(yù)后。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)HER-2過表達(dá)乳腺癌具有特征性的臨床表現(xiàn),預(yù)后較差,對(duì)一些傳統(tǒng)化療藥物及激素致瘤的有效性改變[7]且NCCN指南中也對(duì)淋巴結(jié)陰性患者不建議使用紫杉類藥物化療，對(duì)腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移也已不作為建議使用紫杉類藥物化療的唯一指標(biāo)。BCIRG 001試驗(yàn)[8]在對(duì)腋淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者輔助治療中將蒽環(huán)類化療方案與紫杉類聯(lián)合蒽環(huán)類化療方案兩者相比較。中位隨訪33個(gè)月應(yīng)用TAC方案組比應(yīng)用CAF方案組的無病生存率提高了8%（P＜0.01）尤其對(duì)HER-2過表達(dá)組療效更為明顯（P＜0.01），但應(yīng)用紫杉類藥物不良反應(yīng)也明顯增高如脫發(fā)、神經(jīng)毒性等。但Van Poznak[9]對(duì)幾組應(yīng)用紫杉類化療藥物治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌的回顧性研究顯示HER-2過表達(dá)不能預(yù)測腫瘤細(xì)胞對(duì)紫杉類藥物敏感性。這一相反的結(jié)論可能與HER-2受體存在的復(fù)雜信號(hào)網(wǎng)絡(luò)和配體對(duì)紫杉類耐藥性或敏感性出現(xiàn)的不同結(jié)果以及HER-2在不同細(xì)胞和組織表達(dá)不同的生物學(xué)作用有關(guān)。由于HER-2測定方法和分析標(biāo)準(zhǔn)不同以及評(píng)價(jià)者主觀偏差導(dǎo)致HER-2檢測結(jié)果的不一致,使得HER-2化療敏感性的結(jié)果不同。同時(shí)在不同的病例分析研究中,不同的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及病例數(shù)目的不足也造成了結(jié)果的偏差。因此深入研究HER-2與乳腺癌臨床病理因素及化療藥物之間的關(guān)系，在未來研究中建立標(biāo)準(zhǔn)化的測定和分析方法，有助于評(píng)估乳腺腫瘤的生物學(xué)行為及治療效果，尤其對(duì)淋巴結(jié)陰性但易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的這些高?；颊吆侠淼倪x擇術(shù)后化療方案。

本研究從HER-2、激素受體、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三方面對(duì)三種化療方案的無病生存率進(jìn)行了對(duì)比。我們?cè)谘芯恐型ㄟ^統(tǒng)計(jì)分析觀察到HER-2陽性的乳腺癌患者接受紫杉類比接受含蒽環(huán)類藥物化療獲得的無病生存率更高。在進(jìn)一步分層分析中,我們還發(fā)現(xiàn)紫杉類比蒽環(huán)類藥物對(duì)激素受體陽性的患者療效更好而對(duì)激素受體陰性的患者無明顯區(qū)別，提示化療與激素受體陽性狀態(tài)密切相關(guān)?；煼桨笇?duì)HER-2陽性患者的療效,提示含紫杉醇類化療能提高HER-2陽性腫瘤患者的無病生存期。在HER-2參與的乳腺癌信號(hào)傳導(dǎo)通路中,HER-2能增加氨酸激酶活性,增強(qiáng)癌細(xì)胞惡性表型的表達(dá),降低腫瘤細(xì)胞化療敏感性，紫杉類療效優(yōu)于蒽環(huán)類藥物可能與這一機(jī)制有關(guān)有待進(jìn)一步研究。紫杉類化療方案與蒽環(huán)類化療方案的療效在淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移上沒有明顯優(yōu)勢，這與多數(shù)研究報(bào)道不相符，通過加大樣本量可能會(huì)更具說服力。同時(shí)，我們的研究中發(fā)現(xiàn)仍有一部分患者在應(yīng)

book=28,ebook=16function in animals[J].PACE,2002,25：484.

用了紫杉類或紫杉聯(lián)合蒽環(huán)類藥物后疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。HER-2的表達(dá)產(chǎn)物是一種酪氨酸激酶,對(duì)HER-2陽性尤其是過表達(dá)的患者通過酪氨酸激酶抑制劑可以阻斷HER-2信號(hào)傳導(dǎo)通路。因此，HER-2指標(biāo)對(duì)乳腺癌的特異性治療如分子靶向治療、多肽及DNA疫苗的免疫治療等具有重要意義，在臨床治療中也有廣闊應(yīng)用空間。

本研究是回顧性分析，為更好的研究HER-2與乳腺癌化療方案的關(guān)系尚有待通過前瞻性研究來解決選擇的偏移問題。

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The Role of HER-2 Expression in The Program Selection for Breast Cancer Ad juvant Chemotherapy

DAI Xie,ZHANG Yan-Tao,QIN Qin ZHANG Xian-Lan
（General Surgery Two,Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Guilin 541001,China）

Objective To explore the relationship between HER-2 expression and the efficacy of different breast cancer adjuvant chemotherapy for screening of effective chemotherapy.M ethods 308 cases ofⅠ-Ⅲbreast cancer patients were adjuvant chemotherapyed with three kinds of programs of anthracycline and （or）taxane, HER-2 expression was detected by immunohistochemistry SP samples,the median follow-up 45.00 （13.2～94.1）months,and analysis the relationship among chemotherapy and pathological features （HER-2 status,hormone receptor status,pathological stage）and the survival rate.Results Overall recurrence rate 22.07% （68/308）,the average time to progression 27.58 months.In HER-2 positive patients,disease-free survival in anthracycline chemotherapy groupis DFS （135/191）,in taxane group chemotherapyis DFS （15/16）,and the difference was significant（x2=3.938,P＜0.05）；the difference between DFS（35/39）in Anthracycline-taxane combination group and that in anthracycline chemotherapy group was significant（x2=6.104,P＜0.05）.In hormone receptor-positive patients,the difference between DFS（116/165）in anthracycline-chemotherapy group and DFS （19/20）in taxol

原癌基因HER-2也稱為c-erbB-2或HER-2/neu,HER-2基因定位于人類染色體17q21-22,編碼具有酪氨酸激酶活性的細(xì)胞膜糖蛋白,分胞外結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)域和細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域三部分[1]，HER-2分子在細(xì)胞表面以單體形式存在，此時(shí)基本無活性,當(dāng)其與細(xì)胞外功能區(qū)的配體結(jié)合形成穩(wěn)定的受體二聚體后才能產(chǎn)生活化信號(hào)，HER-2異質(zhì)二聚體能明顯減弱EGFR（上皮生長因子受體）與cab1的偶聯(lián),減少EGFR在細(xì)胞代謝過程中的降解,從而加快EGFR回到細(xì)胞膜上的循環(huán),促使EGFR在細(xì)胞膜過表達(dá),從而參與對(duì)細(xì)胞生長、繁殖和分裂的調(diào)控以及控制腫瘤的生長[2]。研究表明[3]HER-2可作為乳腺癌的預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)，臨床上HER-2陽性尤其是過表達(dá)的乳腺癌患者往往表現(xiàn)為生存率低、腫瘤惡性程度高、病情進(jìn)展迅速、易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、化療緩解期縮短。本研究應(yīng)用蒽環(huán)類和（或）紫杉類三類化療方案對(duì)310例局部進(jìn)展期乳腺癌進(jìn)行輔助化療,探討HER-2表達(dá)狀態(tài)與乳腺癌不同方案輔助化療療效的關(guān)系,為患者篩選有效的化療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組308例取2002年至2008年我院行根治性手術(shù)或保乳手術(shù)加根治性放療的Ⅰ～Ⅲ期女性患者,均經(jīng)病理學(xué)確診為浸潤性乳腺癌,排除原位癌和特殊癌。全組平均年齡48.67±10.46（23～79）歲,中位年齡48.0歲。所有標(biāo)本均有DCC法檢測的雌激素受體（ER）值,陽性標(biāo)準(zhǔn)＞10pmol/mg。手術(shù)時(shí)有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移158例,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者135例。根據(jù)2008年NCCN標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ期患者105例,Ⅱ期161例,Ⅲ期42例。將308例患者分蒽環(huán)類化療方案（CTX,CEF,CAF,AC）,含紫杉醇類化療方案（TC,T），蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類（TTC,TEC,TAC,TA,TE）三組化療，標(biāo)準(zhǔn)化療六個(gè)療程。T1、T2期和（或）腋淋巴結(jié)＜4個(gè)的患者（低危組）以蒽環(huán)類方案為主,T3、T4期和（或）腋淋巴結(jié)≥4個(gè)的患者（高危組）以紫杉類和（或）蒽環(huán)類藥物為主。隨訪截止日期為2009年12月30日,隨訪期（46.43±20.98）個(gè)月,中位隨訪45.00（13.2～94.1）個(gè)月。在隨訪期間有68例（22.07%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或死于乳腺癌,隨訪期間死于其他原因、失訪或研究截止者,均計(jì)為刪失數(shù)據(jù)。

1.2 試劑和方法

采用MaxVisionTM快捷免疫組化法,根據(jù)聚合物技術(shù)把過氧化物酶與抗兔IgG分子結(jié)合在多聚物上形成多聚物分子。石蠟切片用檸檬酸緩沖液高溫高壓進(jìn)行抗原修復(fù)。免疫組化方法所用試劑抗HER-2單克隆抗體購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司,工作濃度為1∶100；快捷免疫組化MaxVisionTM試劑盒為福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司產(chǎn)品，檢測程序按說明書進(jìn)行,顯色劑為DAB，陰性對(duì)照用TBS代替一抗。具體步驟為：1石蠟切片脫蠟和水化后，用PBS（pH7.4）液沖洗三次，每次3分鐘。2用檸檬酸緩沖液高溫高壓進(jìn)行抗原修復(fù)。3.對(duì)內(nèi)源性過氧化物酶含量高的組織，每張切片加一滴13%過氧化氫，室溫下孵育10分鐘，以阻斷內(nèi)源性過氧化物酶的活性。PBS沖洗三次，每次三分鐘除去PBS液4.每張切片加一滴第一抗體，室溫下孵育60分鐘。5. PBS沖洗三次，每次3～5分鐘。除去PBS液，每張切片加一滴即用型MaxVisionTM試劑，室溫下孵育10～15分鐘。PBS沖洗三次，每次3分鐘。6.除去PBS液，每張切片加2滴新鮮配制的DAB溶液，顯微鏡下觀察3～5分鐘。7.自來水沖洗，蘇木素染色，PBS沖洗返藍(lán)。切片經(jīng)過梯度酒精脫水干燥，二甲chemotherapy was significant（x2=5.517,P＜0.05）.In the axillary lymph node-positive patients,the difference of the disease-free survival between DFS （73/113）in anthracycline chemotherapy group and DFS17/19 in taxane chemotherapy was significant（x2=4.638,P＜0.05）；the difference between DFS（36/41）in anthracycline-taxane combination group and that in anthracycline was significant （x2=7.831,P＜0.01）.Conclusion Breast cancer patients of HER-2 positive were more sensitive to taxane chemotherapy drug,The efficacy of taxane on the hormone receptor-positive patients is better than that of anthracycline,and the efficacy of taxane and anthracycline on the hormone receptor-negative patients was not significantly different.The efficacy of anthracycline-taxane combined and taxane on lymph node-positive is better than that in anthracycline,and the efficacy of anthracycline and taxane and the combined drugs on lymph node-negative is rather.

Breast cancer；Adjuvant chemotherapy；HER-2苯透明，中性樹膠封固。

R737.9

A

1673-016x（2010）01-0022-04

2009-12-26

廣西省科研課題（Z2009062）

戴攜（1982-），男，湖南長沙人，在讀碩士生，主要從事外科臨床工作，E-mail：66687712@99.com

＊通訊作者：張顯嵐，男，副主任醫(yī)師，E-mail：xianlan-zhang@tom.com