陳 瑜，張 波，周敬群，胡 斌，楊維華，張玉石

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院心內(nèi)科/三峽大學(xué)心血管病研究所，湖北宜昌443001）

醫(yī)學(xué)本科生心電圖學(xué)教學(xué)質(zhì)量影響因素研究＊

陳 瑜，張 波，周敬群，胡 斌，楊維華，張玉石

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院心內(nèi)科/三峽大學(xué)心血管病研究所，湖北宜昌443001）

心電圖學(xué)是反映心臟電學(xué)活動的一門科學(xué)，熟練的掌握各種心電圖特點是學(xué)好《診斷學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》（尤其是心血管內(nèi)科學(xué)）的關(guān)鍵。在醫(yī)學(xué)本科生臨床教學(xué)中，由于心電圖學(xué)理論抽象，內(nèi)容繁多，學(xué)生往往難以掌握。為了進(jìn)一步提高心電圖學(xué)教學(xué)質(zhì)量，并找出影響心電圖學(xué)教學(xué)質(zhì)量的主要因素，三峽大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室從2000年開始，改革現(xiàn)有的心電圖學(xué)教學(xué)內(nèi)容，從實際出發(fā)，以學(xué)生為本，建立了一套較為成熟的心電圖學(xué)教學(xué)課程體系，并于近年來用于實踐，提高了心電圖學(xué)教學(xué)質(zhì)量，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇三峽大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2000～2004年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大三學(xué)生為研究對象，共1 365人，男878人，女487人；平均年齡（23±2.6）歲。實驗組和對照組在年齡、民族、性別、文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 理論講授使用教材為衛(wèi)生部規(guī)劃教材《診斷學(xué)》第5版，實踐教學(xué)使用教材為自編教材《心電圖實習(xí)指導(dǎo)》。兩組學(xué)生授課教師相同，均為副教授職稱。

1.2.2 對照組用傳統(tǒng)方法授課，用圖表、幻燈片為輔助工具，教學(xué)時數(shù)為20學(xué)時，其中理論課8學(xué)時，見習(xí)加閱圖12學(xué)時。具體方法：理論授課以基本理論為起點，按課文安排逐一講授，然后到醫(yī)院心電圖室見習(xí)，學(xué)生本人不參與心電圖操作過程。

1.2.3 實驗組用“教學(xué)改革”方法授課，教學(xué)時數(shù)為20學(xué)時，其中理論課8學(xué)時，見習(xí)加閱圖12學(xué)時。具體方法：以心電圖教材改革為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代心臟電生理研究新進(jìn)展，強(qiáng)化心電圖基本原理的講解。同時，自編與心電圖理論課程緊密結(jié)合的心電圖實習(xí)手冊，并以8/12設(shè)置理論與實驗課時數(shù)，開展與心電圖理論教學(xué)相融合的、同步的實驗教學(xué)。

1.2.4 兩組上完課后進(jìn)行問卷調(diào)查，主要內(nèi)容：（1）對心電圖原理的掌握程度；（2）對各種類型心電圖的掌握程度；（3）心電圖課外自學(xué)情況調(diào)查，包括自學(xué)時間、自學(xué)內(nèi)容分配等；（4）讀圖方法調(diào)查；（5）學(xué)生對教學(xué)的意見及看法。

1.2.5 兩組學(xué)生分別于第3學(xué)期末、診斷學(xué)結(jié)束后用完全相同的試題進(jìn)行考試。試題來源于臨床提供的真實心電圖，每份考卷由25份心電圖組成，心電圖上除標(biāo)有導(dǎo)聯(lián)外，沒有其他任何文字說明，要求學(xué)生只寫出心電圖診斷，診斷正確者每份圖得4分，診斷錯誤者不得分，滿分為100分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 分別統(tǒng)計兩組學(xué)生每份心電圖答對人數(shù)和比率，將數(shù)據(jù)換算成百分制，用Microsoft VFP6.0建立資料數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件。以心電圖考試的總評分作為因變量，應(yīng)用Mann－Whitney Test進(jìn)行方差分析及多元逐步回歸分析等，篩選出對心電圖考試的總評分有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，并對其進(jìn)行評價。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生心電圖答題情況分析 分別統(tǒng)計兩組學(xué)生對25種不同類型心電圖答題正確率，進(jìn)行χ2檢驗。實驗組與對照組在急性前壁心肌梗死、房性撲動、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、高鉀血癥等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在房性顫動、預(yù)激綜合征（B型）、室性撲動、室性顫動、Ⅲ度AVB、左前分支傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左后分支傳導(dǎo)阻滯、復(fù)雜心電圖（右房大伴右室大、雙室大、急性廣泛前壁加下壁心肌梗死）方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.2 調(diào)查問卷結(jié)果分析 學(xué)生認(rèn)為較難掌握的心電圖類型依次為預(yù)激綜合征（47.31%）、傳導(dǎo)阻滯（49.12%）、房性顫動（75.48%）、室性顫動（82.32%），這與心電圖答題情況基本一致。學(xué)生答題情況與實踐訓(xùn)練時間、課外自學(xué)時間成正比。

2.3 心電圖學(xué)教學(xué)質(zhì)量影響因素分析 以學(xué)生心電圖答題總分為因變量，以可能影響心電圖學(xué)教學(xué)質(zhì)量的因素為自變量進(jìn)行單因素分析，篩選出其中有意義的選項。結(jié)果表明，影響心電圖學(xué)教學(xué)質(zhì)量的主要因素包括實踐教學(xué)反復(fù)訓(xùn)練、課外加強(qiáng)記憶理解、正確的讀圖習(xí)慣、掌握心電圖原理等，見表2。

表1 兩組學(xué)生心電圖答題情況分析

表1（續(xù)） 兩組學(xué)生心電圖答題情況分析

表2 心電圖教學(xué)質(zhì)量影響因素多元逐步回歸分析結(jié)果

3 討 論

心電圖是臨床診斷心臟疾病的重要手段。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心電圖的應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大，已涉及臨床很多學(xué)科，如何正確識別心電圖已是臨床醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握的基本技能。但多年來，要真正做到教好、學(xué)好心電圖并不容易，在臨床上，甚至很多高年資醫(yī)師至今都回避心電圖而直接影響到臨床對患者的診療效果。近年來，不少學(xué)者對心電圖學(xué)教學(xué)進(jìn)行了一系列改革，但收效甚微［1－2］。因此通過分析心電圖學(xué)教學(xué)中困難所在的根本原因，改革現(xiàn)有心電圖學(xué)教學(xué)內(nèi)容，建立一套合理有效、切實可行的心電圖學(xué)教學(xué)課程體系，不斷提高心電圖學(xué)教學(xué)效果，對心電圖學(xué)教學(xué)改革取得實質(zhì)性進(jìn)展具有重要意義。

目前心電圖學(xué)教學(xué)主要有2種方法［1］：（1）以基本理論為起點，按課文安排逐一講授。由于心電圖基本理論內(nèi)容抽象，現(xiàn)有教材闡述難懂，該教學(xué)法一直受到廣大師生的質(zhì)疑，強(qiáng)烈要求進(jìn)行教學(xué)改革；（2）稱為“實踐教學(xué)法”，即以現(xiàn)有的教材為基礎(chǔ)，在心電圖學(xué)教學(xué)中，避開心電圖基本理論，以講授較簡明的心電圖描記方法、各波段命名、測量、正常心電圖特點及意義開始，逐一講授分析各種心電圖的基本方法。目前，第2種教學(xué)模式因在初步運(yùn)用中，由于學(xué)生們均感到相對容易，可以理解，而受到一定程度的積極倡導(dǎo)，但剖析單純的“實踐教學(xué)法”的實質(zhì)是回避理論教學(xué)，“以圖識圖——巡航導(dǎo)彈瞄準(zhǔn)法”的實踐教學(xué)模式，使同學(xué)對心電圖學(xué)習(xí)缺乏理論指導(dǎo)，其后果必然是知其然而不知其所以然，使教學(xué)效果大打折扣。近年來，有關(guān)教學(xué)對比研究發(fā)現(xiàn)，只重實踐教學(xué)的指導(dǎo)思想，在心電圖學(xué)教學(xué)中實際運(yùn)用以來，其實無甚效果［1］。其他教學(xué)改革措施主要體現(xiàn)在教學(xué)技巧方面，引進(jìn)了“重點突出法、提問法、懸念法、對比法、自編歌訣便于記憶”以及多媒體教學(xué)課件的應(yīng)用等［3－4］，盡管這些方法在其他課程教學(xué)中被廣泛運(yùn)用，并取得了很好成績［5］，但由于對心電圖基本原理，在理論講解上無根本創(chuàng)新意義的改革，這些在教學(xué)技巧以及教學(xué)手段方面的改革對心電圖學(xué)的理論教學(xué)并未發(fā)揮其自身優(yōu)勢，未從根本上扭轉(zhuǎn)心電圖難學(xué)的局面［6］。

本教學(xué)改革方法是在改良傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上融入實踐教學(xué)成分的一種全新教學(xué)方法，以心電圖教材改革為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代心臟電生理研究新進(jìn)展，加強(qiáng)心電圖基本原理的講解。在基本原理講解中，主要采用類比法化“深奧”為“淺顯”、以圖解法化“抽象”為“具體”的教學(xué)方法，并自編與理論課程緊密結(jié)合的心電圖實習(xí)手冊，以8/12設(shè)置理論與實驗課時，提高了教學(xué)質(zhì)量，由于教學(xué)效果事半功倍，還緩解了心電圖學(xué)教學(xué)時數(shù)相對較少的矛盾，深受廣大醫(yī)學(xué)生的歡迎［6］。

通過教學(xué)改革，學(xué)生對房性顫動、預(yù)激綜合征（B型）、室性撲動、室性顫動、Ⅲ度AVB、左后分支傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯、復(fù)雜心電圖的判讀能力明顯提高。本研究結(jié)果顯示，影響心電圖學(xué)教學(xué)質(zhì)量的主要因素包括實踐教學(xué)反復(fù)訓(xùn)練、課外加強(qiáng)記憶理解、正確讀圖習(xí)慣［1］、掌握心電圖原理等。在心電圖學(xué)教學(xué)過程中，加強(qiáng)心電圖原理的講解和正確讀圖習(xí)慣的培養(yǎng)、反復(fù)進(jìn)行心電圖實踐教學(xué)訓(xùn)練是提高心電圖學(xué)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。

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三峽大學(xué)第2批新世紀(jì)教育教學(xué)改革項目（03013）；三峽大學(xué)教學(xué)研究項目（05063）。