任永斌

（山西省呂梁市興縣人民醫(yī)院麻醉科，山西興縣 033600）

硬膜外麻醉是上腹部手術(shù)常用的麻醉方式，硬膜外麻醉能夠阻滯軀體感覺(jué)神經(jīng)，發(fā)揮術(shù)中的阻滯作用，但對(duì)術(shù)中牽拉臟器等由內(nèi)臟大神經(jīng)及迷走神經(jīng)傳導(dǎo)的不良刺激物阻滯作用，容易引起患者術(shù)中的心血管反應(yīng)，導(dǎo)致血壓、心率波動(dòng)，合并高血壓上腹部手術(shù)患者多伴有血壓調(diào)節(jié)功能的異常，心血管反應(yīng)更為明顯[1]，近年來(lái)本院在硬膜外麻醉過(guò)程中復(fù)合靜脈麻醉減輕合并高血壓上腹部手術(shù)患者的心血管反應(yīng)，取得較好的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2010年1月本院接受上腹部手術(shù)治療且合并高血壓患者104例，其中，男61例，女43例，年齡22～70 歲，平均（47.0±10.6）歲，其中，胃大部切除 44 例，膽囊切除52例，膽總管切開(kāi)取石8例，所有患者高血壓均診斷明確，高血壓病史為 2～14年，平均（5.0±4.2）年，患者入選后隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組每組各52例，兩組患者的性別、年齡、手術(shù)種類(lèi)及高血壓嚴(yán)重程度無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均采用T8～9為穿刺點(diǎn)，向頭端置管3.5 cm，注入1.33%利多卡因+0.25%丁卡因合劑4 ml，T4～T12為麻醉平面，5 min再次給藥8～10 ml。觀察組手術(shù)開(kāi)始前5 min緩慢靜脈推注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、芬太尼1.00 μg/kg，靜脈麻醉及鎮(zhèn)靜，兩組患者每隔50 min硬膜外導(dǎo)管追加1.33%碳酸利多卡因4 ml。各組患者自麻醉開(kāi)始后連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，手術(shù)均采取開(kāi)放常規(guī)手術(shù)操作方式完成，手術(shù)均順利，無(wú)術(shù)中大出血患者。

1.3 分析指標(biāo)

監(jiān)測(cè)兩組患者麻醉前、硬膜外麻醉后、復(fù)合麻醉后、術(shù)中牽拉臟器時(shí)（術(shù)中）及手術(shù)后患者完全清醒后心率及血壓變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，數(shù)據(jù)記錄采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

麻醉開(kāi)始前及硬膜外麻醉后，兩組患者血壓、心率無(wú)顯著差異，復(fù)合麻醉后，觀察組患者血壓及心率低于對(duì)照組，術(shù)中牽拉臟器時(shí)，觀察組血壓及心率高于對(duì)照組，手術(shù)結(jié)束后觀察組患者心率及血壓低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者不同時(shí)間HR及SBP比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間HR及SBP比較（±s）

與對(duì)照組比較，▲P<0.05

組別 例數(shù)（n） 麻醉前HR（/min） SBP（mmHg）硬膜外麻醉后HR（/min） SBP（mmHg）復(fù)合麻醉后HR（/min） SBP（mmHg）對(duì)照組觀察組52 52 104.0±12.6 106.0±14.2 149.0±19.5 145.0±14.0 96.0±6.4 94.0±9.2 133.0±10.7 132.0±8.5術(shù)中HR（/min） SBP（mmHg）手術(shù)結(jié)束后HR（/min） SBP（mmHg）87.0±6.5 72.0±6.1▲132.0±10.8 118.0±9.4▲62.0±5.7 70.0±7.9▲102.0±8.2 112.0±8.6▲96.0±8.4 81.0±10.6▲140.0±14.6 126.0±11.5▲

3 討論

手術(shù)過(guò)程是生理應(yīng)激過(guò)程及心理應(yīng)激過(guò)程，患者對(duì)手術(shù)的恐懼感、不良記憶、術(shù)中的操作刺激等均能引起患者的應(yīng)激反應(yīng)，心血管系統(tǒng)是對(duì)外界刺激較為敏感的系統(tǒng)，在應(yīng)激條件的作用下，容易出現(xiàn)心血管應(yīng)激反應(yīng)，血壓、心率等容易出現(xiàn)較大波動(dòng)，手術(shù)中的切割及對(duì)臟器的牽拉等能夠引起腎上腺素等內(nèi)分泌激素釋放[2]，引起患者的血壓及心率上升，循環(huán)穩(wěn)定性下降，合并高血壓的手術(shù)患者，血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，在接受不良刺激時(shí)，心血管反應(yīng)通常更為明顯，甚至發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重心律失常等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，因此，在術(shù)中對(duì)心血管反應(yīng)的抑制及預(yù)防是手術(shù)麻醉的重點(diǎn)內(nèi)容之一，硬膜外麻醉采用椎管內(nèi)阻滯，對(duì)于腹部切口操作等體神經(jīng)傳導(dǎo)的疼痛刺激具有良好的阻滯作用，同時(shí)具有擴(kuò)張阻滯平面血管的作用，有助于高血壓患者維持循環(huán)穩(wěn)定[3]，在兩組患者觀察中可以發(fā)現(xiàn)，患者硬膜外麻醉后血壓及心率均有不同程度的下降，但兩組間無(wú)差異，上腹部器官感覺(jué)神經(jīng)一部分經(jīng)內(nèi)臟大神經(jīng)傳導(dǎo)，經(jīng)迷走神經(jīng)反射進(jìn)入心臟，其神經(jīng)節(jié)交換部位在腦干神經(jīng)核團(tuán)，常規(guī)的硬膜外阻滯難以對(duì)該傳導(dǎo)通路發(fā)生影響[4]，筆者在術(shù)中對(duì)觀察組患者給予芬太尼及咪達(dá)唑侖靜脈復(fù)合麻醉，復(fù)合麻醉后，觀察組患者血壓及心率下降得更為明顯，而在術(shù)中對(duì)臟器牽拉過(guò)程中，觀察組患者的心血管反應(yīng)較小，對(duì)照組血壓及心率較觀察組變化更為明顯，咪達(dá)唑侖為苯二氮 類(lèi)藥物，是新型的水溶性制劑，具有鎮(zhèn)靜、順行性遺忘作用強(qiáng)[5]，其中樞鎮(zhèn)靜作用對(duì)于內(nèi)臟大神經(jīng)傳導(dǎo)的不良刺激具有中樞性抑制作用，減少術(shù)中的心血管反應(yīng)，同時(shí)其順行性遺忘作用能夠消除患者對(duì)術(shù)中刺激的不良記憶，能夠減輕術(shù)后患者的心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，能夠抑制兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)的釋放[6-7]，抑制術(shù)中心血管活性物質(zhì)引起的不良反應(yīng)。本研究的結(jié)果證實(shí)，在合并高血壓的上腹部手術(shù)患者，采用靜脈復(fù)合硬膜外麻醉的方式能夠有效降低術(shù)中的心血管反應(yīng)，增加麻醉安全。

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