駱科允，黃 歡，付書南

（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，貴州 遵義563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系05級(jí)，貴州 遵義563000）

貧血是兒童時(shí)期常見(jiàn)的一種癥狀和綜合征，在住院兒童患者中更為突出，貧血的輕重和急緩不同程度地影響人體各器官系統(tǒng)的功能。兒童貧血不僅可影響其生長(zhǎng)發(fā)育、智力障礙，還可導(dǎo)致免疫功能低下，嚴(yán)重影響兒童身心健康，重者可危及生命。引起兒童貧血的病因復(fù)雜多樣，為探討本地區(qū)住院兒童貧血的病因和發(fā)病特點(diǎn)，為臨床診斷治療提供有較幫助，減少盲目性，提高正確診斷率和療效，縮短病程，減輕對(duì)兒童的身心發(fā)育影響，我們對(duì)2007年7月至2009年12月于我院住院的貧血兒童221例骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、細(xì)胞化學(xué)染色和血液生化檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月至2009年12月期間于我院住院貧血患兒行骨髓穿刺檢查合格標(biāo)本221例，其中男129例(58.4%)，女92(41.6%)例，年齡 1天~14歲，其中<3歲84例，3~6歲44例，7~14歲93例。

1.2 方法

1.2.1 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 骨髓及外周血涂片標(biāo)本經(jīng)瑞氏—姬姆薩混合染色后鏡檢，外周血分類計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞并觀察成熟紅細(xì)胞形態(tài)，骨髓分類計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞及全片巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)，同時(shí)注意觀察有核細(xì)胞形態(tài)及全片查找有無(wú)異常細(xì)胞、寄生蟲(chóng)、細(xì)菌等。

1.2.2 細(xì)胞化學(xué)染色 包括鐵染色、過(guò)氧化物酶染色（POX）、糖原染色（PAS）、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色（NAP），以上細(xì)胞化學(xué)染色均按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第二版[1]的方法配制試劑操作，同時(shí)作陰陽(yáng)性對(duì)照；免疫分型檢查，試劑由上海太陽(yáng)生物有限公司提供，嚴(yán)格按說(shuō)明書操作。

1.2.3 血液生化檢查 包括血紅蛋白電泳、抗堿血紅蛋白測(cè)定（HbF）、高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)（MHb-RT）、抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）、異丙醇試驗(yàn)、血紅蛋白H包涵體檢查、紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)。以上血液生化檢查項(xiàng)目均按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第二版[1]提供的方法配制試劑操作，同時(shí)作正?；蜿庩?yáng)性對(duì)照。

1.2.4 結(jié)果判斷 按照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，結(jié)合患者病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，得出實(shí)驗(yàn)室診斷。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0軟件對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行頻度分析。

2 結(jié)果

2.1 221例住院貧血兒童各年齡組和不同貧血程度的構(gòu)成比例見(jiàn)表1。貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)按《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》10天內(nèi)新生兒 Hb<145g/L，10天~3月Hb<100g/L，3月~<6歲 Hb<110g/L，6歲~14歲 Hb<120g/L為貧血，Hb每降低30g/L歸入相應(yīng)貧血程度等級(jí)。

2.2 221例住院貧血兒童外周血象伴或不伴WBC、PLT結(jié)果異常見(jiàn)表2。按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》WBC 正常參考值：新生兒（15~20）×109/L，兒童（5~12）×109/L；PLT（100~300）×109/L，根椐年齡判斷超出以上參考值范圍為異常。

表1 221例住院貧血兒童各年齡組和不同貧血程度的構(gòu)成比例n（%）

表2 221例住院貧血兒童外周血Hb、WBC、PLT三系檢查結(jié)果

2.3 221例住院貧血兒童良、惡性疾病性貧血構(gòu)成比例見(jiàn)表3、表4。良性疾病性貧血包括缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA)、巨幼細(xì)胞性貧血(Megaloblastic anemia,MA)、雙相性貧血、雅克什綜合征（Jaksch syndrome）、溶血性貧血（hemolytic anemia,HA）包括β-地中海貧血、α-地中海貧血、G6PD缺乏及其它、再生障礙性貧血（aplastic anemia,AA）、繼發(fā)性貧血（secondary anemia）、特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiophathic thrombocytopenic purpura,ITP）、其它包括噬血細(xì)胞綜合征（hemophagocyte syndrome,HPS）、傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mininucleosis,IM）、過(guò)敏性紫癜（allergic purpura），惡性疾病性貧血包括急性淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤（Acute lymphocyic leukemia,ALL）、急性粒細(xì)胞白血?。╝cute myeloblastic leukemia,AML）、慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronic myelocytic leukemia,CML）、骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome,MDS）、惡性組織細(xì)胞病(Malignant histocytosis,MH)。

表3 221例住院貧血兒童良性疾病性貧血構(gòu)成比例n（%）

表4 221例住院貧血兒童惡性疾病性貧血構(gòu)成比例n（%）

3 討論

221例住院貧血兒童中男性129例(58.4%)明顯多于女性92(41.6%)例，男：女≈1.40：1。各年齡組發(fā)率依次為<3歲組85(38.5%)>7~14歲組81(36.6%)>3~6歲組55(24.9%)；<3歲組與7~14歲組比較無(wú)差異(P>0.05)，兩組與3~6歲組比較均有差異(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道小兒及兒童血液病的特點(diǎn)和規(guī)律相符[3]。根據(jù)Hb的減低程度將貧血分為輕度、中度、重度、極重度貧血。本文221例貧血兒童貧血程度構(gòu)成為中度 105(47.5%)>重度61(27.6%)>輕度52(23.5%)>極重度3(1.4%)，表明我院貧血患兒就診時(shí)多以中度、重度貧血為主，提示人們對(duì)貧血的危害認(rèn)識(shí)不足，應(yīng)進(jìn)一步作好貧血宣傳工作，改善兒童飲食結(jié)構(gòu)，早預(yù)防早治療，減少貧血的發(fā)生。

表2顯示不同病因不僅可導(dǎo)致貧血，多數(shù)還可同時(shí)引起外周血WBC、PLT結(jié)果異常，應(yīng)引起臨床及實(shí)驗(yàn)室工作人員重視。構(gòu)成比為外周血三系異常組86例（38.9%）>HB減低，WBC正常，PLT異常組60例（27.15%）>HB減低，WBC正常，PLT正常組47例（21.27%）>HB減低，WBC異常，PLT正常組28例（12.67%）。

引起兒童貧血的病因復(fù)雜多樣，可根椐療效分為良性疾病性貧血與惡性疾病性貧血兩大類，良性疾病性貧血主要有IDA、MA、雙相性貧血、雅克氏綜合征、繼發(fā)性貧血、溶血性貧血、AA、ITP及其它疾?。ㄊ妊?xì)胞綜合征、傳染性單核細(xì)胞增多癥、過(guò)敏性疾病）等。以營(yíng)養(yǎng)性貧血（IDA、MA、雙相性貧血、雅克氏綜合征）為主見(jiàn)表3，其中缺鐵性貧血最為常見(jiàn)，<3歲嬰幼兒因生長(zhǎng)迅速，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求量大，加之部分父母喂養(yǎng)知識(shí)缺乏，未及時(shí)添加營(yíng)養(yǎng)輔食，較易發(fā)生一些營(yíng)養(yǎng)性貧血，3~6歲幼兒生長(zhǎng)發(fā)育較緩慢，需求量較低，貧血發(fā)生率相對(duì)較低，7~14歲的兒童特別是11~14歲時(shí)是生長(zhǎng)發(fā)育的第二高峰期，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，女孩由于青春期月經(jīng)來(lái)臨，每月丟失一定量的鐵，部分兒童有偏食習(xí)慣，故易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性貧血。很多家庭使用不銹鋼或不沾鍋廚具，與營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的發(fā)生亦有關(guān)系。

6個(gè)月至2歲的嬰幼兒如長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良和造血物質(zhì)（如鐵、維生素B12、維生素C、葉酸等）缺乏，不僅發(fā)生貧血，還會(huì)導(dǎo)致免疫力低下而發(fā)生反復(fù)感染，從而又加重了貧血，以致雅克什綜合征的發(fā)生[3]。

繼發(fā)性貧血在臨床中越來(lái)越多見(jiàn)，表3顯示是除營(yíng)養(yǎng)性貧血外最多的貧血類型，6歲以下低齡組較少見(jiàn)，高齡兒童明顯增多，引起貧血的病因多樣，可因心、腎功能異?；蚱渌腥救缂t斑狼瘡、結(jié)核病、風(fēng)濕、類風(fēng)濕引起，應(yīng)引起臨床高度重視，這類貧血積極治療原發(fā)病是治愈貧血的關(guān)鍵所在[4]。

ITP是小兒時(shí)期血液系統(tǒng)常見(jiàn)的自身免疫性疾病，患兒以PLT減少，自發(fā)出血為特征，部分患兒可因出血較多引起失血性貧血、缺鐵性貧血，骨髓檢查對(duì)ITP診斷意義較大[5]，合并自身免疫性溶血性貧血為Evan綜合征，Coombs試驗(yàn)檢查為陽(yáng)性。

本文貧血兒童溶血性貧血檢出率為23例(10.5%)，以β-地中海貧血多見(jiàn)。β-地中海貧血是一種常染色體遺傳性疾病，在我國(guó)廣東、廣西、海南、貴州、四川等地區(qū)常見(jiàn)，發(fā)病率達(dá)10%~14%[6]。本病缺少根治辦法，預(yù)后不佳，故加強(qiáng)婚檢，對(duì)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前基因診斷，避免該病患兒的出生尤為重要。

本組AA發(fā)生率為6.3%，各種感染、中毒和藥物對(duì)小兒骨骨髓的影響都比成人為大，容易發(fā)生骨髓抑制。因此，小兒急性再生障礙性貧血也比成人多見(jiàn)

[3]。對(duì)疾病的準(zhǔn)確、及時(shí)診斷對(duì)選擇恰當(dāng)?shù)闹委煛⑻岣咧斡?，減少病死率極為重要。骨髓穿刺檢查雖是AA診斷有效的手段，但應(yīng)注意兒童AA與成人AA的區(qū)別，兒童非重型AA的臨床生物學(xué)特征與成人不同，胸骨骨髓增生可正常、巨核細(xì)胞數(shù)正常。而目前很多血液病診療單位骨髓穿刺檢查時(shí)首選部位為胸骨，或以胸骨為診斷依據(jù)，往往將兒童非重型AA誤診為ITP或MDS而延誤治療，建議骨髓穿刺首選髂骨，胸骨穿刺在髂骨骨髓診斷困難時(shí)方選擇，有條件時(shí)作骨髓病理檢查[7]。

本組惡性疾病性貧血共48例（21.7%），發(fā)病率高于各種良性疾病性貧血，可見(jiàn)白血病是兒童時(shí)期造血系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)、危害最大的一類惡性血液病，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。兒童白血病以急性為主，偶有CML、MDS發(fā)生。7歲以下低齡兒童以急性淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤多見(jiàn)，AML發(fā)病率較低，與許多文獻(xiàn)相符，而7歲以上高齡兒童ALL與AML發(fā)病率相當(dāng)，與文獻(xiàn)有一定差異，是否與地區(qū)差別及惡性血液病病例較少有關(guān)尚待進(jìn)一步探討。由于新治療技術(shù)的發(fā)展及化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用，兒童ALL完全緩解率達(dá)90%以上，8年生存率達(dá)55%~70%[3]，AML療效亦有明顯提高。因此，早期準(zhǔn)確的診斷對(duì)患兒的療效、預(yù)后起著積極有效的作用。

實(shí)驗(yàn)室骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是臨床血液病診斷的基礎(chǔ)，結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色、免疫分型及血液生化檢驗(yàn)技術(shù)，可提高診斷的準(zhǔn)確率[8]，適用范圍廣泛。結(jié)合本文兒童貧血的特點(diǎn)，筆者認(rèn)為若患兒有貧血癥狀，結(jié)合外周血象、臨床表現(xiàn)，盡快作骨髓穿刺細(xì)胞形態(tài)學(xué)及其細(xì)胞化學(xué)染色、血液生化等檢查，盡早查明貧血病因，以利于貧血患兒得到及時(shí)有效的治療。

[1]葉應(yīng)嫵,王毓三.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第2版.南京:東南大學(xué)出版社,1997.2-5;48-82.

[2]張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第3版.北京:科學(xué)出版社,2007.

[3]鄧家棟.鄧家棟臨床血液學(xué)[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001.1506-1512.

[4]陳爾瑛,王南平,張博放,等.以貧血為首要表現(xiàn)的小兒繼發(fā)性貧血（附54例誤診原因分析）[J].中級(jí)醫(yī)刊,1985,11(5):41-43.

[5]馬立燕,余佳寧,徐玲玲,等.小兒特發(fā)性血小板減少性紫癜255例臨床分析[J].中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志,2008,1(13):29-32.

[6]胡亞美,江載芳.褚福堂實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.1763-1772.

[7]王書春,竺曉凡,小兒再生障礙性貧血的診斷及鑒別診斷[J].中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志,2009,2(14):55-57.

[8]成秀妹,郭江梅,楊玉琴.兒童1929例骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷結(jié)果分析[J].中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志,2006,6(12):271-272.