丁雁啟 周靜 單紅玲

乳腺癌的肺部轉(zhuǎn)移臨床多見，而原發(fā)肺癌的乳腺轉(zhuǎn)移較少見。濟寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治1例原發(fā)肺癌伴乳腺轉(zhuǎn)移患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，62歲，因“咳嗽、咯血1天”于2007年10月7日入院?；颊哂?天前無誘因出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈咳嗽，咯鮮血，初為痰中帶血，后為大口鮮血，約200 mL，無發(fā)熱、胸痛，無憋喘、暈厥。既往有糖尿病，肝硬化病史4年。

入院查體：BP 160/80 mmHg，神志清，精神可，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。右乳腺可觸及一雞蛋大小腫物，質(zhì)硬，活動度差，輕壓痛，邊界尚清。心率88次∕分，心律齊，無雜音。腹軟，肝脾肋下未及。輔助檢查：白細(xì)胞6.0×109/L，中性粒細(xì)胞占77.8%，總蛋白66.4 g/L，白蛋白37.6 g/L，白/球比值1.31，AST 42 U/L（參考值0 U/L-40 U/L），ALT 31 U/L（參考值0 U/L-40 U/L），空腹血糖8.6 mmol/L，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）10.7 ng/mL（參考值＜5.0 ng/mL）。肝膽胰脾彩超示慢性肝病，膽囊炎伴膽囊多發(fā)結(jié)石。右乳腺彩超示右腋下多發(fā)低回聲（考慮增大淋巴結(jié)），右乳頭上方低回聲占位，大小約2.5 cm×1.3 cm，邊界尚清，內(nèi)回聲欠均勻。彩色多普勒（color doppler flow imaging, CDFI）：團塊內(nèi)及周邊可見血流信號，其內(nèi)探及動脈頻譜，RI為0.9。胸部增強CT示左肺門見一軟組織密度腫塊，輕度強化，縱隔淋巴結(jié)無腫大，肺內(nèi)無結(jié)節(jié)灶（圖1A，圖1B）。纖維支氣管鏡示左肺上葉支氣管見一腫塊，活檢病理示鱗癌（圖2A）。行右乳腺腫物穿刺檢查為血性少許物，鏡檢：可見大量異形腺上皮，可見較多核分裂，考慮右乳腺癌可能性大，建議術(shù)中冰凍切片。為明確診斷，轉(zhuǎn)普外科行右乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)中冰凍切片病理示右乳腺癌，傾向于鱗癌。手術(shù)后病理示右乳腺鱗癌2級，癌腫大小3.3 cm×3.0 cm×2.2 cm，腋下淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移（0/6），乳頭、皮膚和標(biāo)本基底切線未見累及（圖2B），免疫組化：雌激素受體（estrogen receptor, ER）（-），孕激素受體（progestogerone receptor, PR）（-），p53（+）， 高分子量細(xì)胞角蛋白（high molecular weight cytokeratin, CK-H）（+），低分子量細(xì)胞角蛋白（low molecular weight cytokeratin, CK-L）（+），考慮右乳腺轉(zhuǎn)移鱗癌，來自肺的可能性大（圖3A，圖3B，圖3C）。

2 討論

臨床上，肺癌是一種很常見的惡性腫瘤。肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位是肺內(nèi)、腦及骨骼，但轉(zhuǎn)移至對側(cè)乳腺少見。乳腺轉(zhuǎn)移性腫瘤比較少見，大約占乳腺惡性腫瘤的1%-5%。有報道[1]，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院收治的3 094例乳腺癌中，繼發(fā)性乳腺癌僅7例（0.23%）。繼發(fā)性乳腺癌多由對側(cè)乳腺癌轉(zhuǎn)移而來，而來自其它部位的惡性腫瘤較少見。男性乳腺癌罕見，僅占全部乳腺癌的1%，病理類型以浸潤性導(dǎo)管癌最常見。一般來說，肺鱗癌傾向于表現(xiàn)為通過直接擴散侵犯局部鄰近組織，與其它原發(fā)性肺癌組織類型相比，鱗癌較少發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，而乳腺轉(zhuǎn)移性鱗癌更罕見。查閱中國知網(wǎng)CNKI期刊全文數(shù)據(jù)庫（1994年-2009年），查到文獻報道原發(fā)性肺癌伴乳腺轉(zhuǎn)移癌12例，女9例，男3例，其中鱗癌僅2例[1-11]。Behranwala等[12]認(rèn)為乳腺鱗癌是一種罕見的癌癥類型。Rosen[13]亦認(rèn)為乳腺鱗癌是一種罕見的腫瘤，所占比例不到乳腺癌的0.1%。陳蓉等[9]報道的1例男性患者，年齡89歲，為左肺上葉前段周圍型肺癌并右側(cè)乳腺、右腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而認(rèn)為對大齡乳腺癌患者，診斷時應(yīng)考慮有繼發(fā)性乳腺癌的可能性。

圖1 胸部CT。A：（平掃）肺窗示左肺門增大；B：（增強掃描）縱隔窗示左肺門見一軟組織密度腫塊，輕度強化。Fig 1 Chest CT. A: (plain scan) lung window: Chest CT scan shows the left hilar increases; B: (enhanced scan) mediastinum window displays: There is a soft tissue density mass in the left hilar, and it is mild enhancement.

圖2 病理結(jié)果。A：（左肺上葉支氣管活檢）鱗狀細(xì)胞癌（HE, ×100）；B：右乳腺轉(zhuǎn)移鱗癌（HE, ×100）。Fig 2 Pathological results. A: (left upper lobe bronchial biopsy) squamous cell carcinoma(HE, ×100); B: squamous cell carcinoma of right breast with metastasis (HE, ×100).

圖3 右乳腺轉(zhuǎn)移鱗癌免疫組化結(jié)果。A：ER陰性（HE, ×100）；B：PR陰性（HE, ×100）；C：p53陽性（HE, ×100）；D：高分子量細(xì)胞角蛋白（CK-H）陽性（HE,×100）；E：低分子量細(xì)胞角蛋白（CK-L）陽性（HE, ×100）。Fig 3 Immunohistochemistry of squamous cell carcinoma of right breast with metastasis. A: ER negative (HE, ×100); B: PR negative (HE, ×100); C:P53 positive (HE, ×100); D: cytokeratin, high molecular weight (CK-H) positive (HE, ×100); E: cytokeratin, low molecular weight (CK-L) positive (HE,×100).

由于乳腺是性器官，所以正常乳腺均有ER、PR的表達。約60%-70%的原發(fā)乳腺癌中ER、PR為陽性，肺原發(fā)腫瘤ER、PR均為陰性。

有報道，Raab可區(qū)分原發(fā)肺癌及乳腺癌肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)用大囊液蛋白-15、ER、S-100蛋白免疫組化檢測，如以上指標(biāo)均為陽性，肺部腫瘤為轉(zhuǎn)移；若以上指標(biāo)為陰性， 而CEA（+），則肺部腫瘤為原發(fā)[11]。絕大多數(shù)的鱗狀細(xì)胞癌可表現(xiàn)CK-H、細(xì)胞角蛋白5/6和CEA的高表達。CK是上皮細(xì)胞特征性標(biāo)記物。該患者免疫組化ER、PR均為陰性，而p53、CK-H、CK-L為陽性。結(jié)合病理及免疫組化，可以明確診斷為左肺鱗癌并對側(cè)乳腺轉(zhuǎn)移癌。分析該患者出現(xiàn)乳腺轉(zhuǎn)移的原因有：①通過胸內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移至右側(cè)乳腺；②腫瘤細(xì)胞沿淋巴循環(huán)經(jīng)胸導(dǎo)管進入靜脈，經(jīng)體循環(huán)到達對側(cè)乳腺；③腫瘤細(xì)胞直接進入血液循環(huán)，引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7]。

原發(fā)性肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮，常有刺激性咳嗽、胸悶、胸痛、痰中帶血等癥狀。乳腺癌主要癥狀有：乳腺腫塊及疼痛、乳頭溢液及乳頭改變、皮膚改變、腋窩淋巴結(jié)腫大等。乳腺癌的肺部轉(zhuǎn)移常見，常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺野結(jié)節(jié)性多發(fā)轉(zhuǎn)移，病灶大小不一，形狀多為圓形或類圓形，無分葉或毛刺，密度較淡，邊界清晰。乳腺癌一般極少轉(zhuǎn)移至支氣管，而且早期很少有咳嗽等刺激癥狀。宋道前等[14]報告76例肺轉(zhuǎn)移瘤患者，無一例出現(xiàn)支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移。肺癌轉(zhuǎn)移至乳腺也很少見。原發(fā)性乳腺癌與繼發(fā)性乳腺癌的治療與預(yù)后不同，因此鑒別診斷有很重要的意義。鑒別診斷主要依靠臨床及病理檢查，結(jié)合腫瘤的部位（如支氣管、肺間質(zhì)、乳腺導(dǎo)管等）應(yīng)該有助于鑒別。

由此看來，雖然乳腺并非常見的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移部位，乳腺也確實是肺癌轉(zhuǎn)移的靶器官之一，這使我們在今后的工作中對本病有了進一步的認(rèn)識。