張新宇

（遼寧省鞍山市傳染病醫(yī)院，遼寧鞍山 114008）

干擾素聯(lián)合利巴韋林治療丙型肝炎是目前公認(rèn)的抗病毒治療手段[1-2]，但較多初診的慢性丙型肝炎患者已是肝硬化失代償期。對此類患者依照第17屆亞太肝臟研究學(xué)（APASL）制訂的治療標(biāo)準(zhǔn)[2]，可以給予小劑量α-2b干擾素聯(lián)合利巴韋林的個(gè)體化方案抗病毒治療，仍有一部分患者接受治療時(shí)已失去了用藥時(shí)機(jī)。筆者在工作中針對這一部分人群，采取先護(hù)肝對癥治療，再擇機(jī)應(yīng)用小劑量干擾素抗病毒治療的方案，現(xiàn)將療效總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2007年6月我院住院患者16例，均為女性，年齡48～73歲，平均56歲。均有輸血病史，無使用干擾素病史，均有程度不等的腹水、黃疸。2例患者出現(xiàn)肝性腦病癥狀，3例患者有上消化道出血史，排除其他類型病毒性肝炎，所有患者的HCVRNA定量均為103copies/ml以上。其診斷符合2000年西安學(xué)術(shù)會議修訂的病毒性肝炎防治方案[3]。

1.2 方法

16例患者入院后均給予甘草酸二銨針30～40 ml/d、門冬氨酸鉀鎂針20 ml/d，進(jìn)行保肝降酶治療；給予白蛋白支持治療低白蛋白血癥；給予螺內(nèi)酯和呋塞米利尿治療腹水；給予復(fù)方六合氨基酸、門冬氨酸-鳥氨酸治療肝性腦病。經(jīng)2～4周的基礎(chǔ)治療，全部患者肝性腦病癥狀消除，但肝功能（ALT、AST、ALB、TB）仍異常，腹水殘留微量，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用干擾素α-2b（安福隆針，天津華立達(dá)生物工程有限公司）100萬IU，隔日1次肌內(nèi)注射，苦參素膠囊（商品名：天晴復(fù)欣，江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司）0.2 g，每日3次口服，利巴韋林（浙江一新制藥股份有限公司）依照患者的體重及耐受情況用量為600～1 000 mg/d，分3次口服，2周后將干擾素的劑量提高到300萬 IU，隔日1次，肌內(nèi)注射至24周；其中13例患者耐受良好，持續(xù)抗病毒治療至48周。對治療至24周患者及治療至48周患者分別隨訪24周。

1.3 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測指標(biāo)

基線、12周、24周、隨訪結(jié)束時(shí)分別監(jiān)測血常規(guī)、凝血酶原活動度（PTA）、肝功能（ALT、AST、ALB、TB）、HCVRNA（copies/ml）定量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)

16例患者應(yīng)用干擾素后均出現(xiàn)不同程度流涕、頭痛、發(fā)熱、肌肉酸痛等流感樣癥狀，給予對癥處理。1例患者因不耐受干擾素及利巴韋林的副作用，治療1周時(shí)終止治療。其余15例患者在療程結(jié)束時(shí)，納差、腹脹、乏力癥狀緩解。所有患者在治療過程中均出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板不同程度下降，1例患者未經(jīng)處理自行好轉(zhuǎn)；其余14例患者除口服升白細(xì)胞藥物外，在予以粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）和（或）促紅細(xì)胞生成素（EPO）后，得到糾正。因經(jīng)濟(jì)原因，2例患者于24周療程結(jié)束后，停用干擾素。整個(gè)治療過程中，患者未發(fā)生肝昏迷、上消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥，無一例患者死亡。

2.2 干擾素應(yīng)用前、治療24、48、72周實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

見表1。

表1 干擾素應(yīng)用前及治療至24、48、72周時(shí)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比（±s）Tab.1 Comparison of the lab results before Interferon used,24,48 and 72 weeks of treatment(±s)

表1 干擾素應(yīng)用前及治療至24、48、72周時(shí)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比（±s）Tab.1 Comparison of the lab results before Interferon used,24,48 and 72 weeks of treatment(±s)

與干擾素應(yīng)用前比較，※P＜0.05Compared with that of before Interferon used,※P＜0.05

時(shí)間ALT（U/L） AST（U/L） ALB（g/L） TB（μmol/L） PTA（%） HCVRNA（copies/ml）干擾素應(yīng)用前24周48周72周81.6±37.5 22.1±10.9※22.2±9.8 20.8±10.3 116.4±62.7 19.7±8.4※18.6±7.6 17.9±8.1 21.9±6.2 30.5±3.7※31.1±2.8 31.5±2.1 40.5±11.8 20.8±6.7※19.3±6.4 18.5±6.6 34.7±12.5 57.1±10.4※58.6±8.1 57.7±8.0 4.9±1.8 1.7±0.5※1.6±0.6 1.6±0.6

2.3 隨訪情況

治療至24周的15例患者中病毒學(xué)陰轉(zhuǎn)率為15例（100%），隨訪至48周時(shí)無患者病毒反彈；治療至48周的13例患者中病毒學(xué)陰轉(zhuǎn)率為13例（100%），隨訪至72周時(shí)有1例患者病毒反彈。

3 討論

我國一般人群抗-HCV陽性率為3.2%，丙型肝炎慢性化率為50%～85%，中年因輸血感染者肝硬化發(fā)生率為20%～30%，一旦發(fā)展成為肝硬化，慢性丙型肝炎的年發(fā)生率為1%～7%。慢性丙型肝炎患者，推薦應(yīng)用干擾素抗病毒治療；代償性肝硬化者抗病毒治療療效降低，但給予治療有可能延緩病變的進(jìn)展；對失代償期的肝硬化患者多難以耐受干擾素的不良反應(yīng)，不主張應(yīng)用干擾素，對有條件的患者推薦肝移植[1]，而肝移植，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。所以，為了延緩失代償期丙型肝炎肝硬化患者的病情，根據(jù)17屆亞太肝臟研究學(xué)會（APASL）制訂的治療標(biāo)準(zhǔn)[2]：Child-Pugh評分≤7分，且血小板＞60×109/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)均值為（3.1±0.4）×109/L，肝功能中白蛋白均值為（30.4±3.2）g/L；無黃疸、肝性腦病、消化道出血等并發(fā)癥存在，腎功能正常，排除合并其他類型的病毒性肝炎；且所有患者的HCVRNA定量均在103copies/ml以上。筆者在初始給予護(hù)肝、對癥治療的基礎(chǔ)上，嚴(yán)密監(jiān)測相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的前提下，對16例失代償期丙型肝炎肝硬化患者進(jìn)行個(gè)體化抗病毒治療。應(yīng)用干擾素100萬 IU，聯(lián)合苦參素600 mg/d，利巴韋林600～1 000 mg/d進(jìn)行治療。對耐受良好的患者，逐漸加大干擾素劑量至300萬IU，治療24周結(jié)束與干擾素應(yīng)用前比較發(fā)現(xiàn)患者的臨床癥狀緩解，肝功能改善，凝血酶原活動度上升，病毒復(fù)制得到抑制或清除。治療至48周與72周隨訪結(jié)束時(shí)比較，13例患者肝功能仍然穩(wěn)定，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素指數(shù)無明顯升高，白蛋白無明顯降低，凝血酶原活動度無明顯下降，丙肝病毒定量仍然是陰性或較低水平復(fù)制 （P＞0.05），16例患者中無一例出現(xiàn)消化道出血、腹水等并發(fā)癥存在或出現(xiàn)病情反復(fù)。

苦參素是天然植物苦豆子的提取物，主要成分為氧化苦參堿，可直接刺激細(xì)胞產(chǎn)生干擾素，并且具有升白細(xì)胞的作用。既往有單用，或與干擾素等藥物聯(lián)合應(yīng)用治療慢性丙型肝炎的報(bào)道[4-6]。筆者將其應(yīng)用于丙型肝炎肝硬化失代償期患者，一方面可協(xié)同加強(qiáng)干擾素的作用，另一方面也是因?yàn)檫@部分患者白細(xì)胞多有明顯下降的情況。

本組觀察例數(shù)較少，均為女性，有輸血史，從未使用干擾素治療。全部病例均有失代償期的癥狀，對于此類患者如何開展更加適合的病因治療，從而延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，值得臨床醫(yī)生進(jìn)一步深入探討。對丙型肝炎肝硬化失代償期患者行個(gè)體化抗病毒治療初步獲得療效，需謹(jǐn)慎地進(jìn)一步研究。

[1]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,傳染病與寄生蟲病學(xué)分會.丙型肝炎防治指南[J].中華內(nèi)科雜志,2004,43(7):551-555.

[2]李磊,樊和斌,楊東亮.亞太肝病研究學(xué)會丙型肝炎病毒感染的診斷與治療共識[J].實(shí)用肝臟病雜志,2007,10(5):289-295.

[3]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324-329.

[4]焦栓林,申德林,王全楚,等.苦參素治療丙型肝炎失代償期肝硬化38例[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2007,24(6):667.

[5]尹明實(shí),樸紅心,韓學(xué)吉,等.苦參素聯(lián)合α-干擾素治療慢性丙型肝炎36例臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2004,14(4):202-203.

[6]楊麗敏,王玉華,鄭美玲,等.胸腺肽α1、苦參素、病毒唑聯(lián)合治療丙型肝炎的臨床觀察[J].熱帶病與寄生蟲學(xué),2008,6(2):87-88,97.