朱 玲 田 雨 陳 浩 唐斌擎 陳寶瑾 錢越州 楊 婕 曹 敏 方邦江上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科（200032）

中藥對(duì)重癥膿毒癥的療效研究

朱 玲 田 雨 陳 浩 唐斌擎 陳寶瑾 錢越州 楊 婕 曹 敏 方邦江
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科（200032）

目的 觀察膿毒治療方治療重癥膿毒癥的臨床療效及對(duì)相關(guān)細(xì)胞因子的影響。方法 將60例重癥膿毒癥患者隨機(jī)分為治療組（膿毒治療方加常規(guī)治療）和對(duì)照組（常規(guī)抗感染和生命支持治療），療程均為2周；觀察兩組治療前后急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)（APACHEⅡ評(píng)分）和CRP、TNF-α、IL-10的含量變化。結(jié)果 治療后兩組APACHEⅡ評(píng)分和CRP、TNF-α、IL-10的濃度均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組在治療后相關(guān)指標(biāo)的濃度低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 膿毒治療方有助于控制重癥膿毒癥患者炎癥和減輕內(nèi)毒素對(duì)臟器的損傷，其作用機(jī)制可能與影響TNF-α、IL-10從而改善促炎與抗炎平衡有關(guān)。

重癥膿毒癥；膿毒治療方；細(xì)胞因子；臨床研究

膿毒癥（sepsis）是目前危重病醫(yī)學(xué)所面臨的主要問題之一。盡管抗感染治療和生命支持技術(shù)取得了很大進(jìn)展，但膿毒癥發(fā)病率和病死率仍居高不下。美國每年有75萬膿毒癥患者，超過21萬（28%）死亡，其中約9%的膿毒癥患者發(fā)展成重癥膿毒癥（severe sepsis），3%發(fā)展為膿毒性休克（septic shock）[1]?，F(xiàn)代研究顯示，膿毒癥病理生理過程主要為促炎/抗炎因子失控性釋放，導(dǎo)致機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板、凝血、纖溶及體內(nèi)抗凝系統(tǒng)功能失調(diào)，血液處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白大量沉積，微血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致各系統(tǒng)器官功能不全或功能衰竭[2,3]，且凝血活化是膿毒癥的重要環(huán)節(jié)[4]。因此對(duì)于膿毒癥的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要立足于抗凝治療，而中醫(yī)學(xué)則側(cè)重于活血化瘀，結(jié)合清熱解毒，但臨床療效不盡如意。我們?cè)诨钛?、清熱解毒的基礎(chǔ)上加強(qiáng)益氣扶正治療，則臨床療效有一定的提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 全部入選病例的診斷均參照美國危重病醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的重癥膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除病例標(biāo)準(zhǔn)：①已合并應(yīng)激性潰瘍伴消化道出血者；②不能正常進(jìn)食且留置胃管失敗者；③納入后24 h內(nèi)死亡者；④年齡≥80歲或≤18歲者。

1.2 臨床資料 選擇2006年11月至2007年11月在我院急診科住院符合上述選樣標(biāo)準(zhǔn)患者60例，并隨機(jī)分成治療組與對(duì)照組，各30例。其中治療組男性21例，女性9例；平均年齡（65.4±8.71）歲；平均病程（39.25±19.13）h。對(duì)照組男性18例，女性12例；平均年齡（66.58±10.17）歲；平均病程（38.42±17.72）h。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，無顯著差異（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組病例均給予常規(guī)抗感染和生命支持治療。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上加用膿毒治療方（大黃10 g，玫瑰花6 g，赤芍藥12 g，牡丹皮10 g，紅藤15 g，金銀花15 g，連翹15 g，丹參20 g，人參6 g），1日1劑，水煎分二次口服或鼻飼。療程為14 d。

1.4 觀察方法 兩組病例在納入前及治療結(jié)束后分別檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、TNF-α、IL-10濃度變化及進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)（APACHEⅡ評(píng)分）。

1.5 檢測(cè)方法 CRP采用免疫比濁法測(cè)定；細(xì)胞因子TNF-α、IL-10測(cè)定方法采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)；全部操作由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院免疫室檢驗(yàn)技師完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組年齡、病程及治療前后CRP、APACHEⅡ評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)采用x±s表示，運(yùn)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

兩組患者治療前APACHEⅡ評(píng)分和CRP含量無顯著差異。治療后，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），CRP濃度較治療前減少（P＜0.05）；治療組在治療后其APACHEⅡ評(píng)分和CRP濃度也低于對(duì)照組（P＜0.05）（見表1）。治療前，兩組TNF-α、IL-10濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組TNF-α、IL-10濃度均較治療前下降（P＜0.05）；而且治療組TNF-α、IL-10濃度低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果提示膿毒治療方有助于控制重癥膿毒癥患者炎癥和減輕內(nèi)毒素對(duì)臟器的損傷。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分和CRP濃度比較

表2 兩組治療前后TNF-α和IL-10濃度（ng/L）比較

3 討論

重癥膿毒癥存在著患病率高、病死率高、治療費(fèi)用高的“三高”現(xiàn)象，已經(jīng)對(duì)人類健康構(gòu)成嚴(yán)重的威脅?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在受到嚴(yán)重感染、打擊后，機(jī)體開始處于一種免疫激活狀態(tài)；隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，則進(jìn)入免疫抑制狀態(tài)，促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失去平衡所產(chǎn)生的一系列連鎖反應(yīng)或瀑布效應(yīng)最終將導(dǎo)致MODS[6]。CRP是由肝臟分泌的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，急性創(chuàng)傷和感染時(shí)，其血濃度急劇升高[7]，且與感染程度呈正相關(guān)。隨著炎癥刺激的消退，CRP水平也相應(yīng)降低。所以比較感染患者CRP變化有利于觀察療效和判斷預(yù)后。TNF-α是促炎性反應(yīng)因子，可誘導(dǎo)IL-6、IL-1β等多種炎性因子作用于內(nèi)皮細(xì)胞，增加毛細(xì)血管通透性，并導(dǎo)致局部缺血和血栓形成。還可以激活炎性細(xì)胞，分泌黏附因子、N0和氧自由基等，引發(fā)膿毒癥。引起發(fā)熱、呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭，甚至死亡[8]。IL-10是內(nèi)源性抗炎因子，體內(nèi)分泌IL-l0的主要細(xì)胞是CD4+的Th2細(xì)胞。從炎性(Th1)反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榭寡仔?Th2)反應(yīng)是膿毒癥發(fā)生免疫抑制的機(jī)制之一[9]，膿毒癥在病變晚期，其免疫功能處于Th2細(xì)胞為主的免疫抑制狀態(tài)[10]，單核細(xì)胞的IL-10分泌比例增高，血中IL-10始終處于高水平狀態(tài)，故其濃度增高同樣也預(yù)示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良[11]。同時(shí)IL-10可以抑制TNF-α等促炎因子的合成，具有免疫抑制作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后APACHEⅡ評(píng)分和CRP、TNF-α、IL-10濃度均明顯下降。

從傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)亢害承制理論分析，嚴(yán)重膿毒癥早期出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)可視為機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制，但反應(yīng)過度而失控，出現(xiàn)太過或矯枉過正則造成急性陰陽失衡，亢而為害，繼而，機(jī)體為了不使炎癥反應(yīng)過于激烈會(huì)誘發(fā)抗炎機(jī)制進(jìn)行承制。然而嚴(yán)重膿毒癥誘發(fā)的免疫麻痹則反映的是正氣無力抗邪的急性虛證狀態(tài)，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，表現(xiàn)為“邪毒熾盛，正氣已虛”。臨床實(shí)踐證明，中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥做到了標(biāo)本兼治[13]，療效較單純西醫(yī)治療更佳。

王今達(dá)[14]教授認(rèn)為，膿毒癥的證治可以概括為三證三法：即毒熱證和清熱解毒法，瘀血證和活血化瘀法，急性虛證和扶正固本法。應(yīng)用此三證三法，在現(xiàn)代西醫(yī)急救手段的配合下，開展中西醫(yī)結(jié)合在實(shí)踐中篩選有效的方藥[15]，則能進(jìn)一步提高膿毒癥的臨床療效?；谶@一原則，我們?cè)谂R床上采用清熱解毒、活血祛瘀、補(bǔ)益氣血的方法，選用大黃、玫瑰花、赤芍藥、牡丹皮、紅藤、金銀花、連翹、丹參、人參等藥組成膿毒治療方。方中以大黃、玫瑰花為主藥，大黃清熱解毒、祛瘀生新，抗菌消炎，清潔腸道，排除瘀血，還有利于減少腸道細(xì)菌內(nèi)毒素及其他毒性物質(zhì)吸收，并能減少細(xì)菌易位，保護(hù)胃腸黏膜；玫瑰花性味酸、澀、平，行氣解郁、和血散瘀，兼能解毒。牡丹皮、赤芍藥、紅藤、金銀花、連翹等清熱解毒、涼血活血散瘀。人參益氣生津救逆，能提高人體的免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力。全方共奏解毒祛瘀益氣之功，具有攻補(bǔ)兼施的效果。通過本研究的臨床驗(yàn)證，提示膿毒治療方在重癥膿毒癥患者炎癥的控制和減輕內(nèi)毒素對(duì)臟器的損傷方面有一定的療效。通過攻補(bǔ)兼施，可能促使體內(nèi)促炎與抗炎機(jī)制的平衡，體現(xiàn)了運(yùn)用本方結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法治療重癥膿毒癥具有肯定的臨床療效和良好的推廣運(yùn)用前景。

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1672-2779（2010）-17-0211-02

2010-07-30）