紀芬芝

河南省商丘市第一人民醫(yī)院（476100）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是胸外傷合并嚴重肺挫傷的患者致死的主要原因，商丘市第一人民醫(yī)院自2007年6月至2010年6月共收治胸外傷患者120例，其中嚴重胸外傷52例，同時并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者36例，全部患者均采用機械通氣，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者36例，其中男性28例，女性8例，年齡23～67歲，平均（36.7±11.2）歲。交通傷20例，擠壓傷9例，墜落傷8例。單純胸外傷6例，多發(fā)傷或復合傷30例（多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷26例，胸椎骨折2例，腹腔臟器傷2例）。傷后24h內發(fā)生ARDS者31例，24～72h發(fā)生者5例?；颊呔窬o張，意識淡漠，口唇發(fā)紺，自主排痰能力差，呼吸道分泌物經輔助排痰效果不滿意，R＞30次/min，SaO2＜70%，PaO2＜9.31kPa，PCO2＞6.65kPa，呈進行性升高，經加大吸氧濃度后未見好轉。

1.2 診斷標準

根據(jù)文獻診斷標準[1]，結合患者的臨床表現(xiàn)和血析分析，有以下幾點表現(xiàn)可考慮ARDS：①患者有外傷史；②患者有呼吸困難、呼吸頻率＞35次/min，經吸氧后缺氧癥狀不能緩解；③血氣分析結果示PaO2＜60mmg；④SpO2＜90%；⑤胸片示：肺內有大量云絮狀陰影，肺部聽診有廣泛濕ā音；⑥排除心源性肺水腫所致。

1.3 治療方法

本組26例行氣管插管，10例行氣管切開。選擇呼吸方式為間歇正壓通氣（IPPV），潮氣量為8～10mL/kg，F(xiàn)iO2為40%～l00%，呼吸頻率為14～20次/min，I∶E=1∶1.5～2，人機對抗者給予鎮(zhèn)靜或肌松，如靜脈注射冬眠合劑、咪唑噠侖、丙泊酚等。呼氣末正壓（PEEP）自2cmH2O開始，每次增加1～2cmH2O，直到血氣分析或SaO2滿意為止，一般在5～15cmH2O范圍內。同時密切觀察氣道內壓（不應＞35cmH2O和動脈血氧分壓＞8kPa）的變化，隨時調整潮氣量和PEEP，防止氣道峰壓過高造成氣壓傷的危險。在機械通氣12～24h，PaO2改善后，逐步調整 FiO2（＜0.4）及PEEP值（先FiO2后PEEP值），保持PaO2在80mmHg以上即可。然后改IPPV為同步間歇指令通氣（SIMV）方式，同時調低潮氣量和呼吸頻率，直至脫機。機械通氣治療平均時間為3.5d。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用成組t檢驗或配對t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

機械通氣后較通氣前動脈血pH值及PaO2均有提高，PaCO2明顯下降，差異有顯著性（P＜0.05），而撤機后的pH值、PaO2、PaCO2的改變不明顯（P＞0.05），本組病例中，除2例因嚴重顱腦外傷而死亡外，其余34例經通氣治療1～32d，平均（5.5±4.8）d，均成功脫機，并存活出院（表1）。與上機前比較，P＜0.01；與撤機前比較，P＞0.05。

表1 25例患者機械通氣前后動脈血氣變化

3 討 論

ARDS形成的原因一般是肺組織出血，肺間質水腫，而嚴重胸外傷因合并多發(fā)性肋骨骨折及肺挫傷是其根本原因?；颊叱Ｔ?4h內形成通氣功能、氧彌散功能障礙，肺順應性下降，通氣血流比值失調等呼吸窘迫及頑固性低氧血癥從而發(fā)展為ARDS。ARDS必須嚴密觀察病情，早期診斷和治療，以免被胸外傷及合并傷的癥狀所掩蓋而不易發(fā)現(xiàn)而出現(xiàn)誤診或漏診，從而對患者的生命造成威脅。

嚴重低氧血癥是ARDS患者的常見征象，改善癥狀的方式一般有面罩給氧方式，但效果不好，目前均給予氣管插管機械通氣。由于救治ARDS成敗的關鍵是迅速有效的糾正嚴重的低氧血癥，所以臨床我們采用機械通氣的方法。ARDS標準呼吸機治療的適應證參照1992年歐美聯(lián)席會議有以下方面[2]：①急性起病時，一般在嚴重胸外傷、復合傷后；②進行性呼吸閑難，呼吸頻率快（＞28次/min）而造成明顯發(fā)紺的癥狀；③肺部聽診出現(xiàn)呼吸音減弱形成廣泛濕ā音；④胸部平片示浸潤影且廣泛彌漫；⑤血氣分析示SaO2＜80%，PaO2＜40mmHg；⑥氧分壓的上升在高流量吸氧后仍不滿意。本組36例患者面罩給氧均不能改善癥狀又同時符合上述適應證，被診斷為嚴重低氧血癥。

一方面，防止呼氣肺泡萎縮，改善氧合，提高肺的順應性，提高Pa、肺泡氧分壓等是機械通氣的優(yōu)點，另一方面，保證患者度過創(chuàng)傷急性期的目的可以通過應用PEEP能減少滲出，改善通氣，減少患者功耗的達到。在臨床上通氣過程中我們要注意以下方面：①PEEP應從小開始，根據(jù)病情增加，一般控制在5～15cmH2O，一般不超過18cmH2O，否則會產生氣壓傷，影響心排氧量；②在機械通氣時，還應隨時調整呼吸參數(shù)、吸氧濃度，以免高氧濃度對肺組織造成損傷；③在使用呼吸機的過程中，常有低氧血癥的情況發(fā)生，處理不好可危及患者生命。我們的經驗是：首先檢查呼吸機管道包括供氧系統(tǒng)和濕化系統(tǒng)有無故障；可攝片檢查氣插管或氣管切開的管道是否合適、到位；檢查呼吸道是否通暢，如有無痰液阻塞；呼吸機的使用模式和參數(shù)是否恰當；攝片檢查有無并發(fā)氣胸和（或）肺不張；考慮繼發(fā)ARDS可能。④IPPV通氣能與患者的自主呼吸同步，吸氣流為減速波型，有利于氣體的交換和氧合，保證氣道壓不超過預定吸氣壓從而避免肺損傷；⑤適當減少潮氣量（5～7mL/kg），以確保吸氣平臺壓不超過35cmH2O的危險水平[3]，另一方面通過低VT而降低吸氣壓（P1），減少通氣機誘導的肺損傷（VILI）的發(fā)生，合適的PEEP使萎陷的肺泡復原，提高肺順應性，改善氣體交換，減少肺內分流量，并提高氧分壓[4]；⑥建立較理想的氣道途徑應盡早行氣管切開，尤其對可能需較長時間利用呼吸機的患者，是防止機械通氣時呼吸機肺炎發(fā)生的有效手段；⑦肺挫傷致ARF進一步發(fā)展為ARDS的高危因素是感染，所以臨床合理使用抗生素進行有力的抗感染治療，同時護理人員要密切觀察，及時吸痰，嚴格無菌操作，還要防止呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生，要求定期行氣管內分泌物培養(yǎng)并根據(jù)藥敏結果選用敏感抗生素[4]；⑧要保證氣道濕化，適時吸痰，保持呼吸道通暢。我們應用1.5%碳酸氫鈉濕化氣道效果理想，與張淑敏等[5]觀點相符合；⑨應用機械通氣支持治療的同時要注意對呼吸衰竭早期患者大劑量、短療程應用腎上腺皮質激素，科學合理地糾正酸中毒，控制晶體液體量的輸入，輔以利尿劑及擴血管藥物等，也是搶救成功不可忽視的重要措施；⑩逐漸減少呼吸機的頻率，降低氧濃度，逐漸減少PEEP的使用。當呼吸機輔助的頻率＜5次/min后，患者無呼吸困難的癥狀，SpO2能維持在90%以上后停機，以避免呼吸機的依賴。

總之，在嚴重胸外傷合并肺挫裂傷并發(fā)ARDS時，及時開放氣道，機械通氣，同時進行積極綜合治療是搶救成功的關鍵。

[1]宋志芳.實用危重瘸綜合救治學[M].北京：科學技術文獻出版社,2007：165.

[2]Bernard GR,Arigas A,Brigham KI,et a1.Report of the American European Consensus Conference on ARDS：Definitions,mechani sms,relevant outcomes and clinical trial coordination[J].Intensive CareMed,1994,20(3)：225.

[3]施毅,陳正堂.現(xiàn)代呼吸病治療學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2002：148.

[4]潘海燕,張辛.呼吸機相關性肺炎危險因素分析[J].臨床薈萃,2003,18(10)：549.

[5]張淑敏,李麗華.氣道插管機械通氣患者氣道濕化液的應用[J].中國實用護理雜志,2004,20(6)：48-49.