唐繼紅，傅必莽，董麗英，唐 波，朱 洪，劉亞飛

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，昆明 650101）

39例脾臟占位性病變的臨床診斷和治療分析

唐繼紅，傅必莽，董麗英，唐 波，朱 洪，劉亞飛

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，昆明 650101）

目的：探討脾占位性病變的臨床診斷特點(diǎn)和治療對(duì)策。方法：回顧性分析1990年至2010年收住我院的39例脾占位性病變患者的臨床資料，總結(jié)更佳的治療策略。結(jié)果：21例患者無癥狀，脾占位性病變臨床表現(xiàn)無特異性，診斷依據(jù)影像學(xué)檢查如B超、CT、MRI、數(shù)字減影血管造影（DSA）和病理檢查。39例脾占位性病變中良性35例，其中手術(shù)切除脾臟23例，非手術(shù)治療16例，包括惡性4例。隨訪5月～5年，手術(shù)與否，良性疾病均獲得長(zhǎng)期生存，而惡性者診斷后4月內(nèi)死亡率100%。結(jié)論：脾占位性病變以良性為主，惡性少見，影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)脾占位性病變的主要手段。根治性切除是治療惡性占位性病變的唯一手段，而脾切除對(duì)成年人可能是最佳的治療方案，但脾部分切除更適宜兒童患者。

脾占位性病變；診斷；分析

脾臟占位性病變?cè)谂R床上較少見，僅占全部腫瘤的0.03%〔1〕。國(guó)外文獻(xiàn)〔2〕報(bào)道脾臟良性腫瘤發(fā)病率約為0.14%，惡性腫瘤發(fā)病率不超過全身腫瘤的0.64%，但隨著超聲、CT等影像學(xué)檢查的普及應(yīng)用和診斷技術(shù)水平的提高，臨床上收治的脾臟占位性病變逐漸增多，脾臟占位性病變得到了早期診斷和治療，而這些患者術(shù)前確診難度較大，在診斷及治療方法上尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。我院從1990年至2010年共收治脾臟占位性病變39例，現(xiàn)就其診斷和治療作一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料和臨床表現(xiàn) 本組39例，男23例，女16例，年齡21~67歲，平均40.8歲。臨床表現(xiàn)：左上腹隱痛或左腰部不適9例（23.07%），脹痛8例（20.51%），伴低熱或中等度發(fā)熱4例（10.26%），伴黃疸、消瘦4例（10.26%），無癥狀行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)者21例（53.85%）。

1.2 影像學(xué)特征 本組病例行B超、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)脾臟占位病變呈囊性（14例）、實(shí)性（22例）或囊實(shí)混雜密度（3例）。其中病變單發(fā)者31例，2個(gè)及4個(gè)者各1例，散在多發(fā)者6例；病灶直徑＜5 cm者18例，＞5 cm者21例；8例伴脾腫大。行選擇性血管造影（DSA）檢查12例，診斷為脾臟惡性腫瘤4例，血管瘤5例，血管淋巴管瘤3例。

2 結(jié)果

39例患者中，35例影像學(xué)提示為良性病變，其中23例因占位＞5 cm而行手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷均為良性病變，與影像學(xué)診斷符合率為100%，余12例病灶＜5 cm而行觀察治療。手術(shù)23例中，22例行脾切除術(shù)，1例行部分脾切除。4例影像學(xué)提示為惡性占位性病變，因病程屬晚期行姑息性化療后出院。35例良性腫瘤患者中除1例肝脾包蟲病誤診為腫瘤轉(zhuǎn)科治療后失訪，剩下34例隨訪5個(gè)月至5年未見明顯異常。惡性占位性病變患者均于診斷后1至4個(gè)月死亡。39例病理學(xué)診斷結(jié)果。見表1。

表1 39例脾臟腫瘤的臨床病理學(xué)診斷

3 討論

脾臟由于血運(yùn)豐富和本身是主要的免疫器官，有較強(qiáng)的免疫力，因此脾臟較少發(fā)生占位性病變〔3〕。3.1 臨床表現(xiàn) 脾臟占位性病變以良性多見，但脾臟腫瘤的臨床病理類型十分復(fù)雜，加上國(guó)際上尚缺乏脾臟占位性病變統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，因此臨床表現(xiàn)對(duì)診斷占位性病變僅有提示作用。國(guó)內(nèi)夏穗生等〔4〕將脾臟腫瘤分為3類：脾良性腫瘤、脾原發(fā)性惡性腫瘤、脾轉(zhuǎn)移性腫瘤。在原發(fā)性脾良性腫瘤中最常見的為血管瘤，其次為淋巴管瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤等〔5-6〕。本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果也顯示良性占位性病變以血管瘤、血管淋巴瘤和脾臟囊腫為多，分別為23.1%、13.8%和12.4%。脾臟位置深，大多數(shù)脾臟占位性病變的患者在病變?cè)缙诓]有明顯的臨床癥狀，尤其是良性病變者，行腹部B超檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)有脾臟占位性病變。本組21例（53.85%）良性病變患者無任何不適癥狀，在體檢或檢查其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)。該組患者臨床表現(xiàn)依次為左上腹腫塊，左上腹或左腰部不適及消化道癥狀，如脹痛、食欲減退、伴低熱或中等度發(fā)熱，隨著腫瘤增大，出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐和鄰近器官受壓表現(xiàn)等，少數(shù)伴有黃疸、消瘦。但上述表現(xiàn)缺乏特異性，因此，凡出現(xiàn)上述癥狀者應(yīng)行影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷。脾臟惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)亦無特異性，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，因此，治療效果也差。本組4例惡性腫瘤患者因無手術(shù)機(jī)會(huì)而行姑息性化療，在診斷后4個(gè)月內(nèi)死亡（病死率100%），提示早診斷、手術(shù)治療是提高脾臟惡性腫瘤預(yù)后唯一有效的方法。

3.2 診斷 B超、CT或MRI是診斷脾臟占位性病變的主要手段?？偨Y(jié)本組資料，脾臟占位性病變的影像學(xué)表現(xiàn)有以下幾個(gè)方面：①脾囊腫。B超可見邊界清楚的囊性占位，內(nèi)為無回聲暗區(qū)，無血管信號(hào)；CT可見圓形均勻低密度灶，病灶及囊壁均不強(qiáng)化；MRI T1低信號(hào)，T2明顯高信號(hào)，增強(qiáng)時(shí)病變無明顯強(qiáng)化。②脾血管瘤或淋巴管瘤。B超可見脾臟內(nèi)偏強(qiáng)回聲團(tuán)塊，圓形或類圓形，邊界清楚，其內(nèi)可有或沒有血管信號(hào)；CT可見圓形或不規(guī)則低密度灶，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，延遲后病灶仍有增強(qiáng)，其中淋巴管瘤內(nèi)可見鈣化影；MRIT1稍低信號(hào)或等信號(hào)，T2明顯高信號(hào)，強(qiáng)化時(shí)血管瘤成向心性強(qiáng)化，延遲后有增強(qiáng)，但淋巴管瘤無強(qiáng)化，若有分隔僅有分隔強(qiáng)化。③脾臟轉(zhuǎn)移性腫瘤。CT脾臟內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度灶，邊緣清楚，增強(qiáng)后可有輕度強(qiáng)化，易囊變；MRIT1呈不規(guī)則低信號(hào)，T2呈中高信號(hào)，有“牛眼”征或“靶心”征。④脾結(jié)核。B超可見脾內(nèi)單發(fā)或多發(fā)弱回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，圓形或不規(guī)則，邊界清楚，無包膜，內(nèi)部回聲均勻；CT見脾單發(fā)或多發(fā)低密度灶，邊界可清楚或不清楚，增強(qiáng)掃描可有強(qiáng)化；MRIT1低信號(hào)或等信號(hào)，T2呈低或高信號(hào)，增強(qiáng)可有強(qiáng)化。⑤脾惡性淋巴瘤。超聲可見脾內(nèi)單發(fā)或多發(fā)弱回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，圓形或不規(guī)則，邊界可清楚，無包膜，內(nèi)部回聲均勻；CT掃描表現(xiàn)為脾單發(fā)或多發(fā)低密度灶，邊界可清楚或不清楚且不規(guī)則，可呈分葉狀，增強(qiáng)病灶顯示更清楚，可有輕度的不均勻強(qiáng)化。⑥脾錯(cuò)構(gòu)瘤。B型均表現(xiàn)為低回聲灶，邊界清楚，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)部血流豐富；CT呈等、稍低、低密度信號(hào)，增強(qiáng)早期無明顯強(qiáng)化，延遲相可見明顯強(qiáng)化，基本與脾臟呈等密度；MRI示T1等信號(hào)，T2高信號(hào)，可見延遲強(qiáng)化。因此，B超檢查提示脾內(nèi)占位性病變、內(nèi)部回聲欠均勻者應(yīng)進(jìn)一步行CT、MRI或DSA檢查。本組23例經(jīng)病理檢查證實(shí)影像學(xué)的診斷準(zhǔn)確率為100%，提示影像學(xué)檢查在診斷脾臟占位性病變中具有重要意義，可于術(shù)前運(yùn)用影像學(xué)資料幫助決定是否需要手術(shù)治療。

3.3 治療和預(yù)后 脾臟腫瘤一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)該行脾臟切除術(shù)。雖然影像學(xué)檢查較容易發(fā)現(xiàn)脾臟占位性病變，但術(shù)前定性診斷較為困難，脾臟占位性病變確診仍需病理檢查。盡管有報(bào)道〔7〕認(rèn)為細(xì)針穿刺脾活檢安全、有用，對(duì)術(shù)前定性有很好的診斷價(jià)值，但由于定位上的困難和可能引起活檢后出血等，大多數(shù)學(xué)者〔8-9〕主張手術(shù)取活組織檢查，因此，術(shù)前很少進(jìn)行細(xì)針穿刺檢查而主張手術(shù)取活組織檢查。

暴發(fā)性感染是脾切除后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，1952年King和Schumacker首先報(bào)道了脾切除后暴發(fā)性感染（overwhelming post-splenectomy infection，OPSI），人們亦逐漸認(rèn)識(shí)到脾臟對(duì)機(jī)體的重要性。Bisharat等〔10〕研究19 680例脾切除患者，發(fā)現(xiàn)OPSI的總發(fā)病率為3.12%。脾切除后，吞噬細(xì)胞的吞噬功能會(huì)下降，而脾切除后暴發(fā)性感染是繼發(fā)于脾切除的一種極嚴(yán)重的敗血癥，多發(fā)生于術(shù)后2~3年，病死率高。據(jù)文獻(xiàn)〔11〕報(bào)道，幼年時(shí)切除脾臟的患者更容易發(fā)生OPSI。因此，對(duì)兒童〔12〕和青少年脾臟良性占位性病變，保留性脾切除是一種很好的選擇?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)界遂遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的急救原則，千方百計(jì)創(chuàng)制出保留脾臟或部分脾臟的新方法和新手術(shù)術(shù)式以期達(dá)到保留足夠脾功能的目的。本組39例患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示只要把握好適應(yīng)證，手術(shù)治療脾臟占位性病變?nèi)允前踩行У氖侄巍?/p>

綜上所述，脾臟腫瘤無特異性臨床表現(xiàn)，B超及CT是診斷脾臟腫瘤的首選方法，早期診斷、根治性手術(shù)及術(shù)后聯(lián)合放化療是提高惡性脾臟腫瘤預(yù)后的關(guān)鍵。＞5 cm良性占位性病變的治療仍以手術(shù)為主，一般行脾切除術(shù)。手術(shù)既可袪除病灶，減緩癥狀，又能防治自發(fā)性脾破裂和明確病理診斷。對(duì)于有癥狀或是診斷不確定，定性診斷困難，以及脾臟惡性淋巴瘤，需分型以便制訂化療方案時(shí)，脾切除甚至可以用作診斷性治療〔13〕。因此，我們認(rèn)為真性良性脾腫瘤或脾囊腫單發(fā)、體積＜5 cm者可定期隨訪觀察，＞5 cm有潛在破裂或惡變可能者應(yīng)積極早期手術(shù)，如果病灶局限于上極或下極者，可考慮脾部分切除，特別是兒童患者。高度懷疑或診斷為惡性者應(yīng)及時(shí)行病脾切除。

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（責(zé)任編輯 張 煥）

Diagnostic and T herapeutic A nalysis of 39 C ases of S pace-occupying L esion of the S pleen

TANG Jihong,FU Bimang,DONG Liying,TANG Bo,ZHU Hong,LIU Yafei
（The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650101，China）

Objective：To analyze the diagnostic features and therapies of space-occupying lesion of the spleen.MethodsRetrospective analysis on 39 caseswith space-occupying lesion of the spleen from 1999 to 2010 in The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College was carried out.ResultsThere were asymptomatic and no specific in clinicalmanifestation in 21 cases,which were diagnosed using radiology of type-B ultrasonic,CT,MRI,digital subtraction angiography and pathological examine.There were 35 cases of benign lesion in 39 cases.Twenty-three cases were performed surgical ablation,16 cases including 4 cases of malignant lesion were treated of non-surgery as palliative therapy.After 5 years follow up,cases with benign lesion were long term survived,comparing with the cases of malignant lesion which mortality were 100%in 4 months after final diagnosis.ConclusionSpace-occupying lesion of the spleen wasmainly composed of benign lesion and was few malignant lesion.Radiology examine is the chiefmethod to diagnosis.Radical excision was the only therapy ofmalignant lesion.Splenectomy could be the optimal therapy in adult patients,while,partial resection was applied in child.

space-occupying lesion of the spleen;diagnosis;analysis

R657.6

A

1672-2345（2010）12-0061-03

2010-11-01

唐繼紅，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽胰外科研究.