儲(chǔ)冰峰 張鷹 劉洪臣

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 老年口腔科，北京 100853）

G.V.Black提出的洞型設(shè)計(jì)原則是20世紀(jì)牙科學(xué)的基石，該理論強(qiáng)調(diào)窩洞清理和預(yù)防性擴(kuò)展，要求去除多余的齲壞組織，建立自潔外形，取得抗力形、固位形、便利形。這種傳統(tǒng)的備洞原則損失的牙體組織較多，易造成牙冠薄弱。隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，老年人口腔疾病的患病率和復(fù)雜程度都大幅度提高。老年口腔醫(yī)療工作者需要面對(duì)的挑戰(zhàn)不僅來(lái)自蝕損、磨損、脫礦、猛性冠根齲、殘根、繼發(fā)齲（冠和其他修復(fù)體周圍）、齦下齲，唾液腺機(jī)能障礙、高菌斑水平、牙齦腫脹出血以及治療時(shí)隔濕困難等口內(nèi)情況，還來(lái)自行為障礙等全身疾病狀況和社保、經(jīng)濟(jì)狀況。老年齲病患者的修復(fù)要求也愈加復(fù)雜化、個(gè)體化。傳統(tǒng)的手術(shù)性牙體修復(fù)已不能適應(yīng)這些挑戰(zhàn)，強(qiáng)調(diào)最大限度保留牙體組織的系統(tǒng)化微創(chuàng)牙科治療（minimal intervention dentistry，MID）逐漸受到重視。MID理念提倡改良牙體外科手術(shù)治療，主要包括微小洞形設(shè)計(jì)、黏結(jié)性修復(fù)材料的使用、應(yīng)用微創(chuàng)去齲技術(shù)，以及對(duì)失敗充填體進(jìn)行修補(bǔ)而不將其完全去除和重新充填等[1-2]。齲洞的微創(chuàng)治療和長(zhǎng)期修復(fù)既包括各種微創(chuàng)窩洞預(yù)備方法也包括非創(chuàng)傷性修復(fù)技術(shù)、預(yù)防性樹(shù)脂修復(fù)技術(shù)和三明治技術(shù)等窩洞充填方法。其中微創(chuàng)窩洞預(yù)備技術(shù)又可分為機(jī)動(dòng)機(jī)械法（隧道式、溝槽式窩洞預(yù)備），非機(jī)動(dòng)機(jī)械法（氣磨法、聲波器械法等），化學(xué)機(jī)械法（Carisolv系統(tǒng)、酶解法）和激光光蝕法等[3-5]。具體的窩洞預(yù)備技術(shù)已有相關(guān)文章闡明，本文不再贅述。本文主要介紹MID理念在齲損修復(fù)方案制定中的體現(xiàn)，Carisolv化學(xué)機(jī)械去齲，修復(fù)材料的選擇及其在老年口腔微創(chuàng)治療中的常見(jiàn)應(yīng)用（如蝕損和磨損的修復(fù)、隔濕困難的齦下齲的處理和活髓保存治療）。

Mount等[6-7]提出了一種以齲損的部位和大小為依據(jù)的齲病分類方法。按齲損部位分為3項(xiàng)。部位1：窩溝點(diǎn)隙（面和其他平滑牙面）；部位2：2個(gè)牙齒之間的接觸區(qū)；部位3：與牙齦接觸的牙頸部。按齲損程度分為5級(jí)。0級(jí)：未成洞的齲損，可通過(guò)再礦化愈合；1級(jí)：小洞，剛好超過(guò)再礦化愈合的極限；2級(jí)：中等大小的齲洞，未波及牙尖；3級(jí)：大齲洞，至少波及1個(gè)牙尖，需要減輕咬合負(fù)載；4級(jí)：大面積廣泛成洞，伴有至少1個(gè)牙尖和切嵴缺失。這種分類方法強(qiáng)調(diào)了齲病進(jìn)展過(guò)程和程度的不同，更適用于早期齲損的監(jiān)控和微創(chuàng)治療。表1顯示的即是按此方法分類的老年齲損程度和相應(yīng)的修復(fù)方案。

表1 老年齲病的Mount分類與相應(yīng)的修復(fù)方案Tab 1 Caries classification（based on Mount and Hume）in older patients and restoration plans for MID

1 Carisolv化學(xué)機(jī)械去齲

Carisolv化學(xué)機(jī)械去齲是一種新型的微創(chuàng)去齲技術(shù)，避免了傳統(tǒng)磨牙法引起的過(guò)度磨除健康牙齒和磨牙產(chǎn)熱對(duì)牙髓的刺激，以及磨牙時(shí)的噪音和水冷系統(tǒng)帶來(lái)的不適感，具有良好的臨床效果，尤其適用于老年人和兒童齲病患者。Carisolv化學(xué)機(jī)械法的優(yōu)越性在于選擇性去齲[8]。使用該方法可使外層齲損牙本質(zhì)中的膠原纖維完全變性，平時(shí)隱蔽的結(jié)合位點(diǎn)暴露，因?yàn)镃arisolv凝膠可通過(guò)電荷吸引作用高選擇性結(jié)合至齲損組織，使其顯微結(jié)構(gòu)完全破壞，組織疏松軟化，從而被選擇性去除；而內(nèi)層脫礦牙本質(zhì)中完整的膠原纖維則可重新礦化。此外，有實(shí)驗(yàn)[9-10]表明，Carisolv化學(xué)機(jī)械去齲凝膠可有效去除玷污層，電鏡下觀察可清晰見(jiàn)到牙本質(zhì)小管的開(kāi)口，這樣有利于修復(fù)材料與牙本質(zhì)的粘接，避免發(fā)生微滲漏，并可避免細(xì)菌對(duì)牙髓造成損害。臨床研究[11]也證實(shí)，Carisolv化學(xué)機(jī)械去齲可以去凈腐質(zhì)，形成無(wú)齲的牙本質(zhì)表面；觀察1年后發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)磨牙法相比，該方法在繼發(fā)齲形成、充填物脫落、牙髓炎發(fā)生等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 修復(fù)材料的選擇

老年齲病的微創(chuàng)牙科治療特別強(qiáng)調(diào)去齲徹底后才能修復(fù)。去齲方法除傳統(tǒng)的渦輪手機(jī)和手動(dòng)器械法外，還包括氣磨法、聲波器械法、激光去齲法和化學(xué)機(jī)械法[12-14]。影響修復(fù)材料選擇的因素有：美學(xué)要求、耐用性，以及對(duì)失敗充填體進(jìn)行修補(bǔ)還是重新充填等。有研究[15]表明，用尖頭探針探查根面會(huì)加速根面齲的發(fā)展，因此探診根面時(shí)要注意盡量避免使用尖頭探針。對(duì)老年人根面齲進(jìn)行探診檢查時(shí)推薦使用牙周探針或鈍頭探針。臨床操作時(shí)，若隔濕效果好，可選擇最合適的銀汞合金、復(fù)合樹(shù)脂或玻璃離子修復(fù)[12-14]。如齲損不深而美觀和強(qiáng)度要求高時(shí)可選用復(fù)合樹(shù)脂，美觀要求不高或需要保護(hù)牙尖時(shí)可選用銀汞合金[13－14]，修復(fù)蝕損或磨損時(shí)可選擇傳統(tǒng)或樹(shù)脂改性的玻璃離子[16]。若隔濕效果不好，可考慮使用銀汞合金或傳統(tǒng)玻璃離子，特別是在齦下區(qū)和根分叉、冠周根面等難以獲得進(jìn)路的部位。深齲修復(fù)時(shí)選擇玻璃離子可促進(jìn)內(nèi)部再礦化，這一點(diǎn)在無(wú)法直視的齦下區(qū)尤為重要[17－18]，強(qiáng)度要求高時(shí)可選用液粉比例高的高強(qiáng)度玻璃離子（如3M ESPE公司生產(chǎn)的GC FujiIX），氟釋出量要求高時(shí)可選用Fuji Triage。

3 三明治技術(shù)

玻璃離子能與牙體組織產(chǎn)生有效黏結(jié)，但其物理性能并不能滿足所有的修復(fù)要求。當(dāng)樹(shù)脂的機(jī)械強(qiáng)度提高時(shí)，它與牙本質(zhì)的黏結(jié)力則變?nèi)?。通過(guò)以上2種材料的結(jié)合，將復(fù)合樹(shù)脂覆蓋于玻璃離子之上，可以應(yīng)用于應(yīng)力較大且缺乏足夠黏結(jié)面積的釉質(zhì)區(qū)域。層疊三明治技術(shù)可以最大程度發(fā)揮各種材料的生物、物理和/或美學(xué)優(yōu)勢(shì)，并且在黏結(jié)材料的作用下接近單一材料的整體修復(fù)。此方法尤其適用于要求兼顧強(qiáng)度與美觀的情況。操作時(shí)先以玻璃離子墊底，待其完全凝固后再以復(fù)合樹(shù)脂覆蓋，復(fù)合樹(shù)脂與凝固的玻璃離子間為機(jī)械結(jié)合，與樹(shù)脂改性玻璃離子中的甲基丙烯酸－2－羥乙酯為化學(xué)結(jié)合[16]。由此可見(jiàn)，復(fù)合樹(shù)脂與傳統(tǒng)玻璃離子搭配時(shí)，玻璃離子和釉質(zhì)都要用37%磷酸酸蝕后再放黏結(jié)劑和樹(shù)脂；復(fù)合樹(shù)脂和樹(shù)脂改性玻璃離子搭配時(shí)，只需酸蝕釉質(zhì)即可?；謴?fù)接觸區(qū)應(yīng)使用復(fù)合樹(shù)脂，而不能用玻璃離子。玻璃離子墊底時(shí)應(yīng)注意給上層的樹(shù)脂留出足夠的厚度以保證抗力。

4 接觸區(qū)蝕損和磨損的再礦化與修復(fù)

蝕損是一種在無(wú)特殊性細(xì)菌存在的情況下，因機(jī)械、化學(xué)或化學(xué)－機(jī)械因素所致的病理性牙體缺損；磨損則是指除咀嚼以外的非生理性機(jī)械摩擦所導(dǎo)致的牙齒硬組織過(guò)度損耗。蝕損和磨損常見(jiàn)于牙齒頰面，尤其是牙頸部[19]。這類患者通常表現(xiàn)為牙齒敏感癥狀，隨著時(shí)間發(fā)展，蝕損和磨損處常伴發(fā)齲病；治療時(shí)不僅要去除侵蝕原因還要注意監(jiān)控頸部缺損的發(fā)展進(jìn)程[20]。治療牙頸部缺損的主要方法是再礦化和修復(fù)。再礦化方法包括局部用氟（日常使用含氟牙膏和氟化漆）和無(wú)定形磷酸鈣，聯(lián)合使用氟化物與無(wú)定形磷酸鈣可顯著促進(jìn)再礦化。牙頸部缺損伴發(fā)軟齲、成洞，或患者美觀要求高時(shí)應(yīng)進(jìn)行修復(fù)。修復(fù)時(shí)應(yīng)酌情選擇玻璃離子、復(fù)合樹(shù)脂單獨(dú)修復(fù)或三明治技術(shù)修復(fù)。玻璃離子會(huì)封閉暴露的牙本質(zhì)，減輕敏感癥狀，促進(jìn)內(nèi)部再礦化。樹(shù)脂改性玻璃離子比傳統(tǒng)玻璃離子更適用于此種情況，且顏色更加豐富。

5 隔濕困難者的齦下齲治療技術(shù)

老年患者，尤其是口腔衛(wèi)生差的老年患者，修復(fù)齦下齲洞時(shí)很難避免局部出血和唾液污染，修復(fù)后的洞緣或冠邊緣容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)齲。常見(jiàn)的隔濕技術(shù)如橡皮障、排齦等對(duì)于部分高齡患者并不適用。部分伴有行為和交流障礙的老年患者更要求快速有效地修復(fù)齦下齲損[21]。由于固化燈光難以穿透至齦袋深部，遇到此種情況時(shí)應(yīng)選用銀汞合金或傳統(tǒng)玻璃離子修復(fù)，如低黏性不流動(dòng)的Fuji Triage。使用任一種傳統(tǒng)玻璃離子都需在刻形前等待數(shù)秒，以便利用牙齦形態(tài)輔助齦下刻形。

6 活髓保存治療

MID理念應(yīng)用于老年人深齲治療的具體體現(xiàn)即為活髓保存技術(shù)，其內(nèi)容包括分步再礦化和生物相容性材料修復(fù)[13－14]。在患者的經(jīng)濟(jì)條件和行為障礙限制了其他治療方法的應(yīng)用時(shí)，活髓保存技術(shù)尤為適用。開(kāi)展活髓保存治療前，應(yīng)先通過(guò)影像學(xué)確定患牙根尖周無(wú)異常才可進(jìn)行。備洞時(shí)應(yīng)盡量保存牙體組織。齲損內(nèi)層牙本質(zhì)主要為無(wú)細(xì)菌侵入的脫礦牙本質(zhì)，可在窩洞制備中保留，同時(shí)制作洞緣斜面以利黏結(jié)和密封[13－14，22]。玻璃離子臨時(shí)充填3～6周以促進(jìn)內(nèi)部再礦化（不可超過(guò)6周），然后再次測(cè)試牙髓活力，若此時(shí)仍為活髓則磨除部分或全部臨時(shí)充填材料，進(jìn)行永久充填。推薦保留部分玻璃離子在洞底作為基底。有研究[16，22－23]證明，分步再礦化治療會(huì)改變窩洞內(nèi)致齲環(huán)境，減少細(xì)菌數(shù)量，使深齲停止發(fā)展，有效降低了醫(yī)源性露髓的發(fā)生。

活髓保存用于老年深齲患者時(shí)常常需要作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，分步再礦化可以止于第1步，即去齲后直接用玻璃離子進(jìn)行永久充填。這一方法常用于根面環(huán)形齲的治療、姑息治療，以及有行為障礙和沒(méi)有復(fù)診條件的患者；也可應(yīng)用于患者拒絕拔除沒(méi)有保留價(jià)值的牙齒時(shí)，以及冠、橋等復(fù)雜修復(fù)體周圍需要大面積齦下修復(fù)時(shí)。

老年MID為治療老年口腔疾病提供了現(xiàn)實(shí)可行、合理有效的循證醫(yī)學(xué)方法。老年MID修復(fù)技術(shù)必將隨著生物相容性材料的發(fā)展而發(fā)展，是未來(lái)老年口腔醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展方向之一。

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