陶人川 陳波 李雅靈 馬飛

（廣西醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 牙周黏膜病科，廣西 南寧 530021）

2型糖尿病又稱非胰島素依賴型糖尿?。╪on- insulin dependent diabetes mellitus，NIDDM），是最常見的慢性代謝紊亂性疾病之一，其患者占糖尿病患者的90%以上[1]。患者年齡多超過35歲，常伴有口干癥狀。有研究[2]證實，該類患者確實存在唾液分泌改變的現(xiàn)象。假絲酵母菌是口腔常見的機會菌，口腔假絲酵母菌感染是糖尿病患者常見的機會性真菌感染。2型糖尿病患者全身代謝的改變是這種感染最常見的誘因之一。本研究對2型糖尿病患者伴發(fā)口腔假絲酵母菌感染的相關因素進行調查，應用二分類非條件Logistic回歸分析探討2型糖尿病人群誘發(fā)口腔假絲酵母菌感染的主要危險因素。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇2007年4月至2008年10月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內分泌科就診的2型糖尿病患者140例為研究對象。參照1997年美國糖尿病協(xié)會的推薦值，2型糖尿病的診斷標準為：空腹血糖大于等于7.0 mmol·L-1。要求患者被診斷為2型糖尿病至少6個月以上，并一直采用口服降糖藥物或注射胰島素治療，近期病情穩(wěn)定。

1.2 患者基本情況調查

采用統(tǒng)一的流行病學調查表，由研究者采取面對面詢問的方式進行調查，記錄研究對象的性別、年齡、病程、吸煙史、空腹血糖值及系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.3 口腔檢查

根據(jù)《第三次全國口腔健康流行病學抽樣調查方案》[3]中描述的檢查方法和標準，經(jīng)適當改良后作為本試驗檢查標準。檢查者采用口鏡、探針在自然光下進行視診和探診，記錄研究對象的口腔衛(wèi)生狀況、口腔黏膜情況及義齒修復情況。檢查者為經(jīng)過統(tǒng)一培訓的口腔醫(yī)師，并經(jīng)過標準一致性檢驗，要求Kappa值大于0.8。

1.4 唾液真菌培養(yǎng)與鑒定

采用標準含漱濃縮法定量培養(yǎng)唾液假絲酵母菌[4]。37℃孵育48 h后觀察菌落并記錄下菌落形態(tài)及菌落數(shù)（colony forming units，CFU）。用接種環(huán)挑取菌落接種到CHROM agar顯色培養(yǎng)基（鄭州博賽生物工程有限責任公司），于37℃培養(yǎng)24～48 h，記錄菌落的顏色和直徑，參照公司提供的試劑手冊判定結果。以白假絲酵母菌標準菌株ATCC 10231作為質控菌株，經(jīng)滅菌處理的純培養(yǎng)基作為空白對照。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，以2型糖尿病患者的性別、年齡、病程、吸煙史、空腹血糖值、口腔衛(wèi)生狀況、黏膜干燥、義齒修復及系統(tǒng)并發(fā)癥作為自變量，口腔假絲酵母菌感染的發(fā)生作為因變量進行Logistic回歸分析。根據(jù)標準化回歸方程系數(shù)的大小評價影響因素的大小。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況

140例2型糖尿病患者中，男性77例，女性63例；年齡31～76歲，平均年齡（54.39±10.03）歲；平均病程為6年。140例患者中，12例有吸煙史；17例伴發(fā)腎??；43例伴發(fā)周圍神經(jīng)病變，存在雙下肢麻木、蟻走感、燒灼感、酸脹痛等癥狀；48例伴發(fā)高血壓；接受口腔檢查時，81例患者的空腹血糖值超過7.0 mmol·L-1，41例患者的空腹血糖受損（5.6～6.9mmol·L-1）。

2.2 2型糖尿病患者罹患口腔假絲酵母菌感染情況

140例患者中，檢出口腔假絲酵母菌者69例，檢出率為49.3%。在檢測出假絲酵母菌的69例患者中，共分離到假絲酵母菌74株，其中白假絲酵母菌58株（占78.4%），光滑假絲酵母菌6株（占8.1%），熱帶假絲酵母菌6株（占8.1%），其他假絲酵母菌4株（占5.4%）；有5例患者分離到2株以上的假絲酵母菌株。結合臨床資料進行分析，當患者每毫升CFU大于等于500時，均表現(xiàn)出口干等臨床癥狀。參照Silverman等[5]的研究結果，本研究將假絲酵母菌負荷大于等于每毫升500 CFU規(guī)定為感染狀態(tài)。按照這一標準，140例患者中，31例的假絲酵母菌負荷大于等于每毫升500 CFU，占22.1%；38例的假絲酵母菌負荷小于每毫升500 CFU，占27.1%。

2.3 2型糖尿病患者罹患口腔假絲酵母菌感染的多因素Logistic回歸分析

將性別、年齡、病程、吸煙、空腹血糖值等11個危險因素作為自變量（賦值情況見表1），口腔假絲酵母菌感染發(fā)生（負荷大于等于每毫升500 CFU）與否作為因變量，做Logistic回歸分析。

表1 2型糖尿病患者罹患口腔假絲酵母菌感染相關因子自變量賦值表Tab 1 Independent variables description for risk factors of oral candidosis among NIDDM patients

因為本資料因變量為二項分類變量，數(shù)據(jù)為成組數(shù)據(jù)，所以可以建立二分類非條件Logistic逐步回歸模型，選擇基于條件參數(shù)估計的后退法進行回歸。變量進入方程的界值標準為P≤0.05，剔除變量的標準為P≥0.1。

Logistic回歸方程為：Logit（P）=-5.056+0.02X1+0.126X2+0.032X3+1.679X4+0.69X5+1.345X6+1.53X7+0.839X8+0.540X9+0.232X10+1.164X11?；貧w方程總判斷率為82.1%，分析結果見表2。經(jīng)Logistic逐步后退法分析，空腹血糖值（OR=1.993，95%CI為1.970～4.095），牙石（OR=3.840，95%CI為1.984～7.432）和口腔黏膜干燥（OR=4.620，95%CI為1.655～12.902）等進入了最后的回歸方程（P<0.01）。該結果提示，在2型糖尿病患者中，空腹血糖值、口腔衛(wèi)生狀況（牙石）及口腔黏膜干燥會增加罹患口腔假絲酵母菌感染的風險。

表2 2型糖尿病患者口腔假絲酵母菌感染危險因素的Logistic回歸分析Tab 2 Logistic regression analysis on risk factors for oral candidosis among NIDDM patients

3 討論

口腔是一個開放的有菌環(huán)境，存在大量的微生物。同時，口腔環(huán)境還存在大量的抗微生物蛋白和多肽，即抗菌肽（antimicrobial proteins and peptides，AMPs）。抗菌肽種類很多，包括唾液腺來源的分泌型免疫球蛋白A（sIgA）、分泌成分、黏蛋白（mucin）、溶菌酶（lysozome）、轉鐵蛋白（lactoferrin，Lf）、富組蛋白（histatin）和富脯蛋白等，以及上皮來源的防御素和唯一的人組織蛋白酶抑制素LL-37等。這些抗菌肽構成口腔環(huán)境中宿主先天性免疫的一部分，對細菌、真菌和病毒等微生物都有一定的抑制作用，共同維護著口腔健康。假絲酵母菌是一種存在于健康人口腔內的常見共生菌，可導致機會性真菌感染。糖尿病患者的免疫功能降低，常伴發(fā)口腔假絲酵母菌感染，這種感染通常表現(xiàn)為口腔干燥、正中菱形舌炎、義齒性口炎和口角炎等。Guggenheimer等[6]研究了405例糖尿病患者和268例非糖尿病患者的口腔白假絲酵母菌感染的患病率，結果分別為15.1%和3.0%，二者差異有統(tǒng)計學意義。本研究140例2型糖尿病患者中，69例檢出假絲酵母菌，其中白假絲酵母菌58株，光滑假絲酵母菌6株，熱帶假絲酵母菌6株，其他假絲酵母菌4株；該結果提示糖尿病患者易罹患口腔假絲酵母菌感染，其感染以白假絲酵母菌感染為主。

在糖尿病人群中，控制血糖與假絲酵母菌感染的關系尚不明確。Guggenheimer等[6]觀察了405例糖尿病患者，經(jīng)回歸分析發(fā)現(xiàn)，血糖水平是假絲酵母菌感染發(fā)生的危險因素之一（OR=1.9，P=0.014）。而Fisher等[7]的研究則顯示，血糖與假絲酵母菌感染無相關關系。本研究中，140例患者空腹血糖OR值為1.993（P=0.046），表明空腹血糖增高是誘發(fā)口腔假絲酵母菌感染的危險因素之一。糖尿病患者機體免疫功能的改變可導致口腔局部環(huán)境的改變，口腔屏障作用遭到破壞，唾液可能成為口腔假絲酵母菌生長的良好環(huán)境。血液及唾液葡萄糖濃度的增高，可能促進假絲酵母菌生長及其對上皮細胞的黏附。

本研究也證明了牙石是2型糖尿病患者罹患口腔假絲酵母菌感染的重要危險因素，其OR值為3.840（P=0.000）。由于牙石的多孔結構容易吸附大量的細菌、真菌及毒素，同時也妨礙日?？谇恍l(wèi)生措施的實施，因此牙石是誘發(fā)口腔假絲酵母菌感染的危險因素之一。該結果提示，對于糖尿病患者，注意口腔衛(wèi)生并進行及時定期的牙周潔治可降低口腔假絲酵母菌機會感染的風險。

糖尿病患者常伴隨唾液腺功能障礙，包括唾液流速改變、唾液內免疫球蛋白以及白蛋白等改變[2]。唾液流速的降低，減弱了對假絲酵母菌的沖刷作用，增加了假絲酵母菌感染的風險。本研究經(jīng)Logistic回歸分析顯示，口腔黏膜干燥是2型糖尿病患者罹患口腔假絲酵母菌感染的重要危險因素（OR=4.620，P=0.003），這與Bai等[8]的研究結果一致，提示糖尿病患者口干癥狀與假絲酵母菌感染相關。Belazi等[9]研究提示，糖尿病患者唾液的pH值較低，可能是由于糖尿病酸中毒引起的，而低pH值有利于白假絲酵母菌的生長。

本研究結果表明，空腹血糖、口腔衛(wèi)生狀況、黏膜干燥是2型糖尿病患者伴發(fā)口腔假絲酵母菌感染的危險因素。由此可見，嚴格控制血糖，進行積極的口腔護理和定期的口腔檢查對于維護和保持該群體的口腔健康狀況將具有重要意義；針對病因的治療對預防口腔假絲酵母菌感染具有積極作用。

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