郭金勝，袁如玉，李廣平

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津 300211）

據(jù)WHO統(tǒng)計全球有2億以上婦女吸煙，至少1億在發(fā)達國家，1億在發(fā)展中國家。發(fā)達國家24%的婦女吸煙，發(fā)展中國家為7%，但是發(fā)展中國家的女性吸煙人數(shù)在迅速增長，到2025年發(fā)展中國家婦女的吸煙率將增至20%。據(jù)估計從上個世紀50年代至上世紀末有1 000萬婦女因為吸煙導(dǎo)致死亡，而急性冠脈綜合征是其致死的主要原因。李洪珍等[1]資料顯示目前中國有煙民3.5億，其中女煙民數(shù)量已達2 000萬，并呈現(xiàn)不斷增長的趨勢。因此，女性吸煙問題亟待解決。本文旨在研究影響女性急性冠脈綜合征患者戒煙的主要因素,從而在以后的臨床工作中更有效的幫助患者戒煙。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2008年3月～2009年3月住院治療的女性ACS患者480人，均根據(jù)臨床癥狀及冠狀動脈造影、心電圖、心臟超聲、血心肌梗死標記物等檢查手段以確診，年齡43～92歲，平均年齡（69±9.4）歲，其中正在吸煙者81人，占16.9%，曾經(jīng)吸煙者36人，占7.5%，戒煙時間均在5年以上。

1.2 研究方法 掌握患者入院之前的吸煙情況，記錄住院時的血脂水平，并對吸煙患者出院以后的吸煙情況進行隨訪，獲取目前的吸煙情況及戒煙的原因、復(fù)吸的原因、曾經(jīng)吸煙患者戒煙的原因等相關(guān)信息。

2 結(jié)果

2.1 3組患者之間血脂水平的比較 見表1。

2.2 影響女性ACS患者戒煙的主要因素

表1 3組患者之間血脂水平的比較

2.2.1 患者的病情越嚴重越容易戒煙 戒煙組的28人中保守治療、狹窄<70%未植入支架、復(fù)雜病變不能支架及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的比例分別為[5(17.9%)]、[1(3.6%)]、[4(14.3%)]、[18(64.3%)]，而未戒煙組的53人所占比例分別為[37(69.8%)]、[3(5.7%)]、[3(5.7%)]、[10(18.9%)],其中保守治療和PCI的比例兩組之間具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，而狹窄<70%未植入支架、復(fù)雜病變不能支架的比例無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

2.2.2 患者對病情了解的越多越容易戒煙 戒煙組中對病情充分了解的比例[12(42.9%)]遠高于未戒煙組[4(7.5%)]，對病情毫無了解或稍有了解的比例[4(14.3)]則遠低于未戒煙組[27(50.9%)]，而對病情大體了解者的比例戒煙組 [12(42.9%)]與未戒煙組[22(41.5%)]之間則無明顯差別，隨著對病情了解的深入，戒煙的人數(shù)也越來越多，而對病情大體了解者則處于戒煙與吸煙的邊緣。

2.2.3 接受過醫(yī)生戒煙教育的患者更容易戒煙 戒煙組中因為醫(yī)生戒煙教育而戒煙者5人，占17.9%，因為疾病本身者13人，占46.4%，二者皆有者9人，占32.1%，而因家人勸告者僅1人，占3.6%，這說明醫(yī)生的戒煙教育是促使患者戒煙的重要原因，但是住院期間接受過醫(yī)生戒煙教育者只有56人,僅占69.1%。

2.2.4 曾經(jīng)吸煙患者戒煙的原因 曾經(jīng)吸煙患者36人，其戒煙的原因與以上戒煙患者基本相同。

2.3 復(fù)吸的原因 復(fù)吸的3例患者，戒煙時間最短為1個月，最長為半年。其中2人因無法抗拒煙癮，1人因無法擺脫周圍環(huán)境。

3 討論

吸煙是冠心病的獨立危險因素，可通過多種途徑促進冠心病的發(fā)生、發(fā)展。Richard等[2]研究發(fā)現(xiàn),煙草中的有害物質(zhì)，如一氧化碳、尼古丁等可造成心肌缺氧，誘發(fā)冠脈痙攣，并導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)皮的損傷，通過促進內(nèi)皮細胞分泌腫瘤壞死因子，抑制內(nèi)皮細胞生長；干擾脂代謝，使高密度脂蛋白(HDL)減少，低密度脂蛋白(LDL)、甘油三酯(TG)增加，并促進低密度脂蛋白膽固醇在血管內(nèi)皮下的沉積而形成粥樣斑塊，再通過上調(diào)巨噬細胞內(nèi)金屬基質(zhì)酶表達和分泌，形成不穩(wěn)定性粥樣斑塊；使血漿纖維蛋白原水平升高，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能紊亂，并通過影響花生四烯酸代謝，減少前列環(huán)素生成，使血管收縮、血小板聚集能力增強，促進血栓的形成。尼古丁可活化中性粒細胞，促進中性粒細胞與內(nèi)皮細胞黏附，進而內(nèi)皮細胞表達細胞間黏附分子-1等炎癥介質(zhì)，促使內(nèi)皮功能障礙，當(dāng)動脈粥樣硬化斑塊表面出現(xiàn)極微小的裂痕并有血栓形成時，冠脈內(nèi)皮快速釋放組織纖溶酶原，促進動脈血栓形成引起不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死。長期吸煙還可降低冠脈血管擴張功能，增加血液粘稠度，從而導(dǎo)致并加重冠脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性。

女性的吸煙率雖然遠低于男性，但是吸煙對女性的危害要明顯高于男性。Donzé等[3]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙使男性患心臟病的時間提前6年，而使女性患心臟病的時間提前到14年。如果女性和男性每天吸煙量相等，那女性發(fā)生心肌梗死的危險性是男性的2倍。吸煙的同時口服避孕藥的婦女更易患心臟病，發(fā)生心肌梗死的幾率是一般女性200%。這可能與吸煙使女性體內(nèi)的雌激素水平下降有關(guān)。雌激素對女性心血管具有保護作用，它可以通過影響脂代謝來降低血清中LDL及TG水平。Hsia等[4]研究表明，絕經(jīng)后TC、LDL、TG均明顯升高，補充雌激素后則其水平降低，并且雌激素能使HDL維持在較高水平；雌激素可直接作用于冠脈內(nèi)皮細胞發(fā)揮其抗動脈粥樣硬化的作用。女性絕經(jīng)后血中雌激素水平銳減，從而對心血管的保護作用減低。而吸煙會使女性的絕經(jīng)期提前到來，使雌激素分泌紊亂，降低了雌激素抵御心臟病風(fēng)險的能力，從而使女性患冠心病的時間提前。恰恰與吸煙相反，戒煙會使患者心血管風(fēng)險下降，而且戒煙永遠不會太遲。當(dāng)然，越早戒煙越早獲益。Ichiro等[5]研究認為，在戒煙后的5年內(nèi).心血管疾病的風(fēng)險會大幅度的下降，并且隨著時間的推移，風(fēng)險程度可進一步下降，戒煙15年后心血管疾病死亡率跟從不吸煙的人基本相同。胡大一等[6]認為,戒煙可使冠心病的遠期死亡風(fēng)險降低36%，而他汀降低29%、β受體阻滯劑降低23%、ACEI降低23%，阿司匹林降低15%。戒煙不僅可使冠心病的發(fā)病率和病死率下降，而且也是改善心血管疾病遠期預(yù)后最經(jīng)濟有效的措施，每挽救一個生命年的費用為2 000～6 000美元，而降血壓治療為9 000～26 000美元，降血脂治療為50 000～196 000美元，因此積極開展戒煙工作對維護我國人民心血管健康有著重要意義。

本調(diào)查研究顯示,患者住院期間對病情了解的越多、自身的疾病越重越容易戒煙。文中對病情的分級雖然不符合病情分級標準，但是對于患者而言,保守治療就說明病情輕，PCI就說明病情重，所以經(jīng)過PCI治療的患者戒煙的人數(shù)較保守治療的高，患者的這種錯誤認識也是因為醫(yī)生沒有充分向患者說明病情所造成的。醫(yī)生的戒煙教育也是促使其戒煙的主要原因，但是醫(yī)生在這方面做的工作還遠遠不到位，住院期間接受過醫(yī)生戒煙教育的患者僅占69.1%，所以醫(yī)生應(yīng)當(dāng)不斷加強對病人的戒煙教育和對病人病情的解釋工作，讓患者充分了解自己的病情以及吸煙的危害性，從而幫助患者更有效地戒煙。醫(yī)生不但可以利用專業(yè)知識幫助吸煙者戒煙，而且醫(yī)生在戒煙方面的權(quán)威性和說服力遠勝過吸煙者的家人。研究顯示，約70%的戒煙成功者是通過醫(yī)生的戒煙教育實現(xiàn)的[6]，由此可見醫(yī)生在患者戒煙中發(fā)揮的重要作用。我國吸煙者的戒煙率低的重要原因之一是醫(yī)生沒有充分發(fā)揮其在戒煙中的作用，在以后的工作中我們應(yīng)當(dāng)加強這方面的工作。在未戒煙的患者中超過90%是因為無法抗拒煙癮，本文復(fù)吸的3例患者中，亦有2人是因為煙癮，故對于這樣的患者,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)積極建議其到醫(yī)院接受正規(guī)的戒煙治療,并告誡她們戒煙后遠離導(dǎo)致其復(fù)吸的周圍環(huán)境，真正的擺脫煙癮。醫(yī)生是人民健康的守護者，中國戒煙運動應(yīng)從醫(yī)生開始。

本研究旨在分析影響女性急性冠脈綜合征患者戒煙的主要因素并強調(diào)吸煙的危害和戒煙的益處，闡明醫(yī)生在戒煙方面的地位和作用，以改善我國醫(yī)務(wù)人員忽視戒煙教育的現(xiàn)狀，為吸煙患者提供切實有效的幫助，真正把“預(yù)防為主”的治療理念落實到實際工作中來。

[1]李洪珍，王濟東.婦女吸煙的流行趨勢與對策[J].國外醫(yī)學(xué)社會醫(yī)學(xué)分冊，1997，14(4)：56

[2]Richard B，Dwayne R，John F.Does cigarette smoking have an independenteffecton coronary heartdisease incidence in the elderly[J].Public Health，1991，81(5):1251

[3]DonzéJ，Ruffieux C，Cornuz J.Determinants of smoking and cessation in olderwomen[J].Age Ageing，2007，36(1):53

[4]Hsia J，Langer RD，Manson JE，et al.Conjugated equine estrogens and coronary heartdisease:Thewomen’shealth initiative[J].Arch Intern Med，2006，166(3):357

[5]Ichiro K，Graham A，Walter C，et al.Smoking cessation and time course of decreased risksof coronary heart disease inmiddle-aged women[J].Arch Intern Med,1994，154(6):169

[6]胡大一，馬長生，李幫清，等.中國心血管醫(yī)生臨床戒煙實踐共識[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47(7)：125