余繽虹 楊青敏 李孫美 周 琳 許 玲

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院,上海 200240)

ICU是以救治各類重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者為主的診療體系。收治患者多伴有意識障礙及呼吸不暢,需氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣,而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(簡稱VAP)是機(jī)械通氣患者的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)病率可達(dá)9%～70%〔1〕?；颊咭坏┌l(fā)生VAP,就會嚴(yán)重影響機(jī)械通氣效果,病死率可高達(dá)50%以上〔2〕。為了預(yù)防和減少 VAP的發(fā)生,我科中心ICU自2007年7月至2009年 1月,采用可沖洗氣管導(dǎo)管,定期對聲門下分泌物進(jìn)行吸引沖洗,觀察該措施對預(yù)防VAP的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年7月至2009年1月收入中心ICU經(jīng)口/鼻氣管導(dǎo)管插管機(jī)械通氣的患者102例,男65例,女37例,年齡 7～85歲。帶管時間 5～21天?；A(chǔ)疾病為多發(fā)傷、外科大手術(shù)后、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、嚴(yán)重中毒、腦血管病、急性肺栓塞、產(chǎn)科大手術(shù)、大面積燒傷和重癥胰腺炎等。排除以下病例:因明確的細(xì)菌感染性疾病伴發(fā)呼吸衰竭和口咽部、食管、氣管外傷或手術(shù)的患者;入科前已插管或再次插管的患者;置管后72 h內(nèi)就發(fā)生肺炎或伴其他感染性疾病的患者。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組,觀察組52例,男35例,女17例,平均年齡(53.5±14.2)歲,APACHEⅡ評分(42.4±5.3)分。對照組 50例,男30例,女20例,平均年齡(56.5±15.2)歲,APACHEⅡ評分(43.0±5.8)分。兩組資料差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 使用材料為普通氣管導(dǎo)管(對照組)和可沖洗氣管導(dǎo)管(觀察組),墻式中心負(fù)壓吸引裝置,一次性吸痰杯。

1.2.2 觀察組除進(jìn)行和對照組相同的治療、護(hù)理措施外,每4 h從可沖洗氣管導(dǎo)管側(cè)管吸引出聲門下分泌物,再低壓注入5～10 mL無菌生理鹽水進(jìn)行氣管沖洗以稀釋殘留的分泌物,并用負(fù)壓將沖洗液吸引干凈,根據(jù)引流出的沖洗液情況,反復(fù)沖洗,直至沖洗液清亮為止。

1.2.3 記錄兩組患者一般情況、每次吸出聲門下分泌物的量和形狀、沖洗次數(shù)、經(jīng)人工氣道吸出分泌物的量和形狀、機(jī)械通氣時間、發(fā)生VAP的病例數(shù)和產(chǎn)生的時間,預(yù)后。

1.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)〔3〕。機(jī)械通氣 48 h以上,且胸部X線顯示肺部出現(xiàn)或出現(xiàn)新的或進(jìn)展性侵潤病灶,無法以其它原因解釋,同時具備以下表現(xiàn)中的兩個項(xiàng)目:發(fā)熱,體溫≥37.5℃或較機(jī)械通氣前體溫升高1℃以上;外周血白細(xì)胞≥10.0×109/L或≤4.0×109/L;出現(xiàn)膿性氣道分泌物或分泌物較前增多;病原學(xué)證實(shí)。

2 結(jié)果

兩組病例的VAP發(fā)生率和發(fā)生時間見表1。

表1 兩組病例VAP發(fā)生情況比較

經(jīng)χ2檢驗(yàn),觀察組VAP的發(fā)生率低于對照組。經(jīng)t檢驗(yàn),觀察組VAP發(fā)生的時間晚于對照組。

3 討論

3.1 聲門下吸引對預(yù)防VAP的意義 VAP是機(jī)械通氣治療中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。胃腸道分泌物返流導(dǎo)致細(xì)菌逆行和異位,以及口咽部定植菌的誤吸是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要因素之一。建立人工氣道及機(jī)械通氣的患者,口咽部與下呼吸道屏障受到破壞,且多需留置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng),減弱食管下端括約肌功能和吞咽反射,使口咽部分泌物積聚在氣管導(dǎo)管的氣囊上方形成"粘液糊",盡管使用高容低壓氣囊導(dǎo)管,隨著呼吸,一過性氣囊壓力下降,體位改變等,分泌物還是會從氣管內(nèi)壁與導(dǎo)管間隙進(jìn)入下呼吸道,成為VAP病原菌的重要來源。溫曉紅〔4〕等報(bào)道有47.5%是先前在聲門下分泌物培養(yǎng)分離出來的,與VAP病原體相同。采用可沖洗氣管導(dǎo)管將聲門下分泌物定時沖洗引流,以清除或減少滯留在氣囊上部的分泌物,顯著降低VAP的發(fā)生率。同時,定時聲門下分泌物吸引可使VAP發(fā)生延遲,雖然患者機(jī)械通氣時間、ICU住院天數(shù)、總住院日及病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但是國外有關(guān)聲門下吸引成本效益分析的文獻(xiàn)已證實(shí)確能節(jié)省醫(yī)療支出〔5〕。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 一般預(yù)防措施 在無禁忌癥的情況下,抬高床頭30～45°,每2 h翻身拍背1次;每日紫外線空氣消毒及開窗通風(fēng) 2次,每次30～60 min。盡可能減少探視。每位醫(yī)護(hù)人員在接觸患者床單位前均嚴(yán)格洗手,以減少醫(yī)源性交叉感染,并嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。加強(qiáng)呼吸機(jī)管路的消毒、滅菌,注意保持管路積水杯低于氣管導(dǎo)管平面,嚴(yán)禁冷凝水倒流入氣道內(nèi)。加強(qiáng)口腔護(hù)理,由2位護(hù)士完成,每天更換系帶,有鼻竇炎、副鼻竇炎患者積極藥物局部治療。嚴(yán)密監(jiān)測體溫、血象,遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。

3.2.2 聲門下分泌物吸引步驟 采用可沖洗氣管導(dǎo)管每4 h吸引1次,吸引前后均給予2 min純氧吸入。嚴(yán)格無菌操作,先通過氣管導(dǎo)管吸凈氣管及支氣管內(nèi)的痰液,再吸凈口鼻腔分泌物,然后通過氣管導(dǎo)管的可沖洗側(cè)管吸凈聲門下分泌物,再低壓注入5～10 mL無菌生理鹽水進(jìn)行氣管沖洗以稀釋殘留的分泌物,并用負(fù)壓將沖洗液吸引干凈,根據(jù)引流出的沖洗液情況,反復(fù)沖洗,直至沖洗液清亮為止?？蓻_洗氣管導(dǎo)管側(cè)管末端用無菌紗布包裹,每日更換。沖洗用的生理鹽水現(xiàn)配現(xiàn)用。

3.2.3 聲門下分泌物吸引注意事項(xiàng)

3.2.3.1 向清醒患者講解操作目的、方法及操作中的配合,使患者減少不必要的緊張和顧慮,以利于操作的順利完成。

3.2.3.2 操作前檢查氣囊壓力,保持在20～25 mmHg(1 mm-Hg=0.133 kPa),使氣管與氣管導(dǎo)管之間的腔隙處于封閉狀態(tài),以防沖洗時發(fā)生逆流引起吸入性肺炎及窒息。

3.2.3.3 每次注入沖洗液量一般控制在5 mL左右,推注速度不宜過快,以免引起患者嗆咳等不適;吸引壓力不宜過大,應(yīng)均勻緩慢,避免負(fù)壓過大造成黏膜損傷。

3.2.3.4 操作時應(yīng)注意觀察心率、呼吸、血壓、SpO2的變化。觀察痰量、性狀與顏色。

3.2.4 加強(qiáng)鼻飼飲食的護(hù)理 所有患者在插管后24 h內(nèi)插入胃管,給予鼻飼營養(yǎng)。質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑)40 mg,qd靜脈注射。進(jìn)行鼻飼飲食前,先吸凈痰液,抬高床頭45°或半臥位;回抽胃液,如胃內(nèi)潴留物在200 mL以上時,暫時禁食;進(jìn)食30 min內(nèi),盡量不吸痰,以免造成胃內(nèi)容物反流而吸入氣管或肺內(nèi),造成吸入性肺炎。進(jìn)食30 min后,再降低床頭至30～ 45°。

4 小結(jié)

聲門下分泌物是VAP病原菌的重要來源,采用可沖洗氣管導(dǎo)管進(jìn)行定期聲門下吸引沖洗,可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

〔1〕Bauer TT,Ferrer R,Angrill J,et al.Ventilator-associated pneumonia:incidence,rish factors,and microbiology[J].Semin Respir Infect,2000,15(4):272-279

〔2〕陳鳴,府偉靈.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的流行病學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染雜志,1998,8(1):212-214

〔3〕中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):201-203

〔4〕溫曉紅,孫慧,邵學(xué)平,等.持續(xù)聲門下吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(2):202-206

〔5〕Andrew F,Patrick G.Continuous subglottic suctioning for the prevention of ventilator-associated pneumonia potential economic implications[J].Chest,2001,119(1):228-235