楊樞敏，王 鉑，張 嵐

（甘肅省疾病預(yù)防控制中心，甘肅 蘭州 730000）

甘肅省貧困地區(qū)結(jié)核病發(fā)現(xiàn)和管理中綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)合作機(jī)制研究結(jié)果及分析

楊樞敏，王 鉑，張 嵐

（甘肅省疾病預(yù)防控制中心，甘肅 蘭州 730000）

目的 分析甘肅省貧困地區(qū)結(jié)核病發(fā)現(xiàn)和管理中綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱結(jié)防機(jī)構(gòu)）合作機(jī)制的研究結(jié)果，為制定全省結(jié)核病防治政策提供科學(xué)依據(jù)。方法 在甘肅省結(jié)核病信息管理系統(tǒng)2006年發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核病人數(shù)大于150例的貧困市、縣中隨機(jī)抽取3個(gè)市、縣，將其綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)防機(jī)構(gòu)作為研究機(jī)構(gòu)，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)的結(jié)核病病人和疑似病人為研究對(duì)象。通過(guò)衛(wèi)生行政干預(yù)、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診醫(yī)生對(duì)結(jié)核病病人及疑似病人結(jié)核病健康教育、提高綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病病人及疑似病人報(bào)病費(fèi)及管理費(fèi)、增加綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病信息管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)等合作機(jī)制（干預(yù)措施）進(jìn)行干預(yù)，分析干預(yù)前后綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病病人及疑似病人轉(zhuǎn)診到位率和結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)核病病人及疑似病人追蹤到位率的變化情況。結(jié)果 本研究研究對(duì)象為481人，干預(yù)前后綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺結(jié)核病人及疑似病人報(bào)告率分別為 98.35%、100.00%，轉(zhuǎn)診率分別為 75.60%、95.22%，轉(zhuǎn)診到位率分別為 54.85%、71.18%，經(jīng)檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.92，P＜0.01）。干預(yù)前后結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核病人及疑似病人追蹤率分別為 79.00%、93.55%，追蹤到位率分別為 36.68%、54.19%，經(jīng)檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.11，P＜0.01）。干預(yù)前后綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核病人及疑似病人總體到位率分別為 62.94%、85.24%，經(jīng)檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=65.08，P＜0.01）。結(jié)論 綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)合作機(jī)制可以有效提高綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及結(jié)防機(jī)構(gòu)人員積極性，提高肺結(jié)核病人及疑似病人轉(zhuǎn)診到位率、追蹤到位率、總體到位率。

貧困地區(qū)；結(jié)核?。缓献鳈C(jī)制

WHO于1993年宣布“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”，將結(jié)核病列為重點(diǎn)控制傳染病之一。1998年再次指出“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”，于2006年又將現(xiàn)代結(jié)核病控制策略擴(kuò)展為遏制結(jié)核病策略。目前全球20億人感染結(jié)核菌，活動(dòng)性結(jié)核病病人達(dá)1 500萬(wàn)，每年新發(fā)結(jié)核病病人達(dá)800～1 000萬(wàn)，有180萬(wàn)人因結(jié)核病死亡。據(jù)WHO《2008年全球結(jié)核病控制報(bào)告》估計(jì)，2006年我國(guó)結(jié)核病發(fā)病人數(shù)131萬(wàn)，占全球的14.3%，位居全球第二位，是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[1]。全球結(jié)核病疫情尤其耐藥結(jié)核病疫情的回升，引起了國(guó)際社會(huì)的廣泛關(guān)注與高度重視，世界各國(guó)都非常重視結(jié)核病控制工作，尤其在探索高效的結(jié)核病控制策略及如何提高病人發(fā)現(xiàn)水平方面，世界各國(guó)都進(jìn)行了相關(guān)科學(xué)研究。提高病人發(fā)現(xiàn)水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是提高綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中肺結(jié)核病人和疑似病人報(bào)告率、轉(zhuǎn)診率和轉(zhuǎn)診到位率，提高結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱結(jié)防機(jī)構(gòu)）追蹤率、追蹤到位率、總體到位率[2，3]。這就需要探索出符合實(shí)際的結(jié)核病發(fā)現(xiàn)和管理中綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)的有效合作機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 資料來(lái)源

貧困市、縣2006年活動(dòng)性肺結(jié)核病人資料來(lái)源于甘肅省結(jié)核病信息管理系統(tǒng)。干預(yù)前（2006年9月1日至2007年8月31日）基線資料及干預(yù)后（2007年9月1日至2008年8月31日）終末資料來(lái)源于本研究專題調(diào)查。

1.2 研究對(duì)象

在全省43個(gè)貧困市、縣中將2006年發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核病人數(shù)大于150例的市、縣按從西到東、從北到南的順序排列，用隨機(jī)數(shù)字表抽取3個(gè)市、縣，3個(gè)市、縣的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)為研究機(jī)構(gòu)。3個(gè)市、縣為臨夏州（回族自治州）臨夏市、武威市天?？h（藏族自治縣）、天水市清水縣。3個(gè)市、縣綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)的結(jié)核病病人和疑似病人為研究對(duì)象。

1.3 合作機(jī)制（干預(yù)措施）

1.3.1 衛(wèi)生行政干預(yù)措施 衛(wèi)生行政部門發(fā)文，將結(jié)核病控制工作納入醫(yī)院年度考核內(nèi)容；明確結(jié)核病發(fā)現(xiàn)和管理中綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)的職責(zé)；指定綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人員，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)由分管院長(zhǎng)和防?？瓶崎L(zhǎng)負(fù)責(zé)，結(jié)防機(jī)構(gòu)由分管主任和結(jié)防科科長(zhǎng)負(fù)責(zé)；加強(qiáng)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診醫(yī)生對(duì)結(jié)核病病人及疑似病人的結(jié)核病健康教育工作。

1.3.2 建立結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通機(jī)制 結(jié)防機(jī)構(gòu)人員每天將前一天綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的肺結(jié)核病人和疑似病人基本信息導(dǎo)出并建立表格，核對(duì)轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診到位情況。結(jié)防機(jī)構(gòu)人員每周與綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員一起核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告信息系統(tǒng)、傳染病報(bào)告卡和轉(zhuǎn)診登記本，交流總體到位情況。

1.3.3建立綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制（1）增加綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診費(fèi)：每轉(zhuǎn)診1例肺結(jié)核病人和疑似病人獎(jiǎng)勵(lì)5元、每轉(zhuǎn)診到位1例涂陰肺結(jié)核病人再獎(jiǎng)勵(lì)5元、每轉(zhuǎn)診1例涂陽(yáng)肺結(jié)核病人再獎(jiǎng)勵(lì)10元。（2）提供綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)：每月為綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供網(wǎng)絡(luò)維護(hù)補(bǔ)助費(fèi)200元。（3）提供病人管理費(fèi)：為住院病人免費(fèi)提供抗結(jié)核藥物并為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員提供病人管理費(fèi)。（4）落實(shí)負(fù)責(zé)人員的補(bǔ)助：為綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人員每月提供50元補(bǔ)助。（5）落實(shí)研究單位激勵(lì)費(fèi)：對(duì)研究單位根據(jù)實(shí)施情況酌情發(fā)放激勵(lì)費(fèi)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中肺結(jié)核病人及疑似病人轉(zhuǎn)診到位率。

（2）結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤到位率。

（3）綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核病人及疑似病人總體到位率。

（4）以市、縣為單位的病人總體發(fā)現(xiàn)水平。

1.5 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均由省級(jí)人員審核后用Epidata建庫(kù)，通過(guò)Excel和SPSS11.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

此次研究對(duì)象為481人，其中男性307人、女性174人，男女性別比為1.76：1。平均年齡為52歲，以農(nóng)民為主，共330人，占68.61%。

2.1 綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診情況

干預(yù)前后綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺結(jié)核病人及疑似病人報(bào)告率分別為98.35%、100.00%，轉(zhuǎn)診率分別為75.60%、95.22%，轉(zhuǎn)診到位率分別為54.85%、71.18%，經(jīng)檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.92，P＜0.01）。臨夏市、清水縣、天祝縣轉(zhuǎn)診到位率都明顯提高，干預(yù)前后3市、縣的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到位率，經(jīng)檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后甘肅省貧困地區(qū)3市、縣綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺結(jié)核病人及疑似病人轉(zhuǎn)診情況

表2 干預(yù)前后甘肅省貧困地區(qū)3市、縣結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核病人及疑似病人追蹤情況

2.2 結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤情況

干預(yù)前后結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核病人及疑似病人追蹤率分別為79.00%、93.55%，追蹤到位率分別為36.68%、54.19%，經(jīng)檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.11，P＜0.01，）。天?？h追蹤到位率明顯提高，干預(yù)前后到位率經(jīng)檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

課題實(shí)施期間有71人追蹤未到位，主要原因是肺結(jié)核病人及疑似病人為轄區(qū)外人口（38.03%），見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)期間甘肅省貧困地區(qū)3市、縣結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核病人及疑似病人追蹤未到位原因[n（%）]

2.3 總體到位情況

干預(yù)前后綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核病人及疑似病人總體到位率分別為62.94%、85.24%，經(jīng)檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=65.08，P＜0.01）。干預(yù)后3市、縣總體到位率明顯提高，干預(yù)前后經(jīng)檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

3 討論

肺結(jié)核病人及疑似病人如從就診至轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)延誤診療時(shí)間，增大產(chǎn)生復(fù)發(fā)與耐藥的幾率，加重就醫(yī)負(fù)擔(dān)，引發(fā)更多的社會(huì)與公共衛(wèi)生問(wèn)題。干預(yù)期間采取綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)的綜合性合作機(jī)制，有效提高了綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核病人及疑似病人、轉(zhuǎn)診病人的積極性及結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤肺結(jié)核病人及疑似病人的積極性。

研究發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺結(jié)核病人進(jìn)行有效的結(jié)核病防治知識(shí)健康教育，有助于提高轉(zhuǎn)診到位率[4]。本課題實(shí)施期間，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診時(shí)告知肺結(jié)核病人及疑似病人結(jié)核病防治信息共1 060條，肺結(jié)核病人及疑似病人認(rèn)為轉(zhuǎn)診醫(yī)生態(tài)度熱情者有410人，占85.24%。醫(yī)生開出轉(zhuǎn)診單后1周內(nèi)轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)的病人有462人，占96.05%。

研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)合作機(jī)制后，肺結(jié)核病人及疑似病人的年齡、民族、家庭收入、是否知道結(jié)核病可治愈是影響其轉(zhuǎn)診到位的因素。因此，今后貧困地區(qū)結(jié)核病防治工作，除需加強(qiáng)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)的綜合性合作外，還要針對(duì)高齡、少數(shù)民族、低收入人群加強(qiáng)結(jié)核病防治知識(shí)健康教育。

[1]衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)范實(shí)施工作指南（2008年版）[M].北京：中國(guó)協(xié)合醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

[2]謝燕光，閆興錄，孫彥波，等.提高肺結(jié)核病病人和可疑者轉(zhuǎn)診到位率的研究[J].中國(guó)防癆雜志，2007，29（5）：402～405.

[3]華建昭，徐琳，秋玉冰，等.云南省可疑肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診和追蹤分析[J].職業(yè)與健康，2007，23（10）：834.

[4]白麗瓊，楊華林，簡(jiǎn)學(xué)武，等.加強(qiáng)追蹤和轉(zhuǎn)診以提高結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率的實(shí)施性研究[J].中國(guó)防癆雜志，2008，30（6）：524～527.

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1671-1246（2010）05-0110-03

注：本文為衛(wèi)生部國(guó)外貸款辦公室世行貸款/英國(guó)贈(zèng)款中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目實(shí)施性研究課題（衛(wèi)貸辦便函[2007]77號(hào)-03）