喬 煜

（蘭州理工大學，甘肅 蘭州 730050）

衛(wèi)生公平問題分析與政策建議

喬 煜

（蘭州理工大學，甘肅 蘭州 730050）

在全面建設小康社會進程中，衛(wèi)生公平不僅對最大程度發(fā)揮投資效率具有重要意義，而且衛(wèi)生公平本身也是全面建設小康社會的目標之一。運用曼斯菲爾德的經(jīng)濟學理論，通過對我國衛(wèi)生公平現(xiàn)狀的分析，找出影響衛(wèi)生公平的制度因素，進而提出以實現(xiàn)衛(wèi)生公平為目標的政策建議。

衛(wèi)生公平；小康社會；制度因素

新的人類發(fā)展觀要求我們重新審視增長質(zhì)量，關注人力資本和環(huán)境資本，二者不僅成為可持續(xù)增長的重要因素，而且其本身直接構(gòu)成了人類福利。健康是人力資本的重要組成部分，對基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生進行投資是政府的基本職能。但研究表明，公共支出數(shù)量與其成果之間僅有微弱聯(lián)系，關聯(lián)度更高的則是公共資源投入的質(zhì)量和分布。根據(jù)曼斯菲爾德經(jīng)濟學中邊際效用遞減理論可知：面向低收入人群的公共衛(wèi)生投資可以更好地提高整體績效，增加人類福利。誠如1998年諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者阿馬蒂亞森所言，每個公民獲得健康的機會應被視為基本可行能力，不該被剝奪，這種基本可行能力對于低收入人群擺脫貧困是至關重要的[1]。在此，筆者引入衛(wèi)生公平概念，對我國衛(wèi)生公平的現(xiàn)狀進行深入剖析，并提出全面建設小康社會、實現(xiàn)衛(wèi)生公平的建議。

1 衛(wèi)生公平現(xiàn)狀分析

改革開放之后，經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌，傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度無法適應市場經(jīng)濟要求，而新的醫(yī)療保障制度卻越來越遠離衛(wèi)生公平軌道。2000年世界衛(wèi)生組織第53屆大會在《2000年世界衛(wèi)生報告——衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績效》報告中，對全球191個成員國衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績作出量化評估，進行排名。結(jié)論是：中國在財務負擔公平性方面，位居尼泊爾、越南之后，排名188位（倒數(shù)第四），與巴西、緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財務負擔”最不公平的國家之一[2]?？偟膩砜矗覈l(wèi)生不公平問題主要反映在以下2方面。

1.1 城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間分配失衡

第五次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國城鄉(xiāng)人口所占比例大約為36%和64%，但城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源所占比例剛好顛倒過來，城市占60%以上，而農(nóng)村所占比例不到40%。根據(jù)全國衛(wèi)生總費用測算，1993年農(nóng)村衛(wèi)生費用占全國衛(wèi)生總費用的34.9%，1998年為24.9%，5年下降了10個百分點，平均每年以2個百分點的速度遞減。1998年全國衛(wèi)生總費用為3 776億元，其中政府投入587.2億元，農(nóng)村衛(wèi)生費用占政府投入的15.8%，僅為92.5億元。1998年全國城市每千人醫(yī)院床位數(shù)為3.52張，而農(nóng)村每千人醫(yī)院床位數(shù)只有0.81張。公共衛(wèi)生資源分配和服務水平的地區(qū)差距也十分明顯，2002年我國每千人醫(yī)院床位數(shù)、每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、每千人注冊護士數(shù)以北京最多，分別為6.31張、4.13人、3.40人；而貴州、安徽等地則遠遠達不到這一數(shù)目。

1.2 政府衛(wèi)生支出比例逐步下降

近幾年中國衛(wèi)生總費用變化情況見表1。從表1可以看出，我國衛(wèi)生總費用從1980年的132.0億元飆升到2003年的5 150.3億元，上漲了39倍。同期，人均衛(wèi)生費用也從13.4元上升至403.6元。從衛(wèi)生總費用占GDP的比重來看，已超過了世界衛(wèi)生組織規(guī)定5.0%的最低標準和5.3%的世界平均水平，2003年達到了5.4%。與此形成鮮明對比的是，政府衛(wèi)生支出的絕對值雖有所增長，但無論是在財政支出中的比例還是在衛(wèi)生總費用中的比例都呈不斷下降趨勢。同時，3項衛(wèi)生費用（政府、社會、居民）在衛(wèi)生總費用中的構(gòu)成發(fā)生了很大變化，在20年時間里，政府衛(wèi)生支出比例平均每年以1個百分點的速度下降，而居民衛(wèi)生支出比例平均每年以接近2個百分點的速度快速上升。政府在本應承擔更多衛(wèi)生費用中的缺位，對嚴重依賴健康等人力資源的貧困者極不公平[3]。

表1 近幾年中國衛(wèi)生總費用變化情況

2 造成衛(wèi)生不公平的制度分析

2.1 政府缺位和越位

醫(yī)療服務具有特殊性，屬于不完全競爭市場，政府適當管制是必要的。然而，中國的醫(yī)療衛(wèi)生改革并沒有遵循醫(yī)療衛(wèi)生的基本特性，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的缺位和越位導致了“過度市場化”和“市場化不足”現(xiàn)象并存?！斑^度市場化”是指一些本該由政府提供的公共物品轉(zhuǎn)由市場提供，出現(xiàn)了市場失靈，加劇了衛(wèi)生不公平現(xiàn)狀。在經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌時期，為了解決衛(wèi)生籌資和醫(yī)療成本控制問題，農(nóng)村衛(wèi)生、預防保健和疾病控制等公共服務在缺少公共資金支持的情況下被推向市場，進行趨利性營業(yè)；藥品虛高定價一方面使“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為可能，另一方面也成為醫(yī)務人員收取藥品回扣等腐敗現(xiàn)象產(chǎn)生的根源?！笆袌龌蛔恪眲t指政府代位市場提供服務和資源，主要是指對城市大醫(yī)院的補助和某些私人保健服務的補貼。在這種體制下，大型公立醫(yī)療機構(gòu)的運行成本高昂而效率極其低下，并且趨利性明顯。

2.2 公共財政體制不健全

公共財政是以滿足公共利益、尋求全社會福祉而進行的政府收支活動，主要用于投資市場失靈的公共物品和弱勢人群的轉(zhuǎn)移支付。然而，長期以來由于各級政府對經(jīng)濟政績合法性認同有著強烈的路徑依賴，并且沒有相應的配套改革措施或制度使政府關注的重心從經(jīng)濟建設轉(zhuǎn)移到公共事業(yè)上，在財政收入既定的情況下，對物質(zhì)資本的過度投資擠占了對人力資本的投資；特別是財政部門在沒有劃清政府和市場職能界限的基礎上制定制度，使得公共財政概念模糊且可操作性不強。

3 衛(wèi)生公平的政策建議

3.1 改革衛(wèi)生體制

具體而言，應改變醫(yī)療服務基本由公立機構(gòu)壟斷的局面，實行真正意義上的醫(yī)院分類管理。2003年的統(tǒng)計結(jié)果表明，全國公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的96%，社會辦院僅占4%，公立醫(yī)療機構(gòu)的壟斷局面沒有改變。應該按照當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平、政府承擔能力和人民基本醫(yī)療需求，科學確定保留多大規(guī)模的公立醫(yī)院，有多少現(xiàn)有的公立醫(yī)院可以轉(zhuǎn)制。制訂完整的區(qū)域衛(wèi)生計劃，將一部分公立醫(yī)療機構(gòu)改制，由社會力量舉辦，允許民間資本、外資等進入不同層次的醫(yī)療服務市場，為群眾提供不同層次的服務。政府則集中財力辦好一批公立醫(yī)院，通過加大投入、嚴格管理、轉(zhuǎn)換機制、明確政策，使其真正成為提供優(yōu)質(zhì)、低價的基本醫(yī)療服務的公益性醫(yī)院。政府辦立的醫(yī)院應堅持低收費原則，不以盈利為目的，由國家控制醫(yī)務人員的工資總水平。公共選擇理論表明，政府有著自然追求利益最大化的傾向，政府衛(wèi)生行政部門不會自覺放棄對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理，因而，制定更為周密的制度非常必要?？梢钥紤]由國有資產(chǎn)管理部門管理公立醫(yī)院的國有資產(chǎn)，讓衛(wèi)生行政部門從國有衛(wèi)生資產(chǎn)代理人的角色中徹底解脫出來，僅履行宏觀調(diào)控職能和市場監(jiān)管職能。

3.2 創(chuàng)新投、融資體制

各級政府要按照建立公共財政體制的要求，加大對農(nóng)村衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付的力度，建立規(guī)范的農(nóng)村衛(wèi)生專項轉(zhuǎn)移支付制度，有針對性地解決農(nóng)村重大公共衛(wèi)生問題。具體來說，中央財政部門主要負責欠發(fā)達地區(qū)的基本公共衛(wèi)生投資、衛(wèi)生基礎設施和農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)的基本建設投資、醫(yī)療衛(wèi)生領域重大科學研究、突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的轉(zhuǎn)移支付等；省級財政部門主要負責省內(nèi)相對貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付，基本公共衛(wèi)生投資、衛(wèi)生基礎設施和農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)的基本建設投資等；地市、縣級財政部門將資源配置的重心轉(zhuǎn)移到農(nóng)村鎮(zhèn)、村2級和轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生體系建設。各級政府部門應逐步取消對醫(yī)務人員的經(jīng)費補貼制度，改為對公立醫(yī)院按項目進行補貼，確定一個動態(tài)的全國性公共物品服務包和針對省級特征的公共物品服務包，這些公共衛(wèi)生服務在基層主要通過公共財政購買的方式予以落實。

3.3 構(gòu)筑醫(yī)療保障制度

在城市，應繼續(xù)擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的覆蓋面，可以考慮將有固定收入的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險范疇；對城市失業(yè)人員、貧困人群政府要設立醫(yī)療救助專項基金，除了政府的經(jīng)常性投入外，積極鼓勵各類民間團體、社會力量捐贈。在農(nóng)村，建立強有力的醫(yī)療保障制度，以實現(xiàn)基本醫(yī)療服務均等化。農(nóng)村醫(yī)療保障制度要與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，不能搞一刀切。在經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地區(qū)，可建立大病風險和基本醫(yī)療保險相結(jié)合的福利風險型合作醫(yī)療保障制度；而在經(jīng)濟相對不發(fā)達的地區(qū)，應集中財力搞好大病保險制度，防止因重大疾病導致人力資本極度惡化。

此外，政府還應對貧困人群實施醫(yī)療救助，醫(yī)療救助的基金可來源于政府財政及各種社會團體的捐贈。通過各級財政部門的努力，在基本公共衛(wèi)生服務方面實現(xiàn)均等化[4]。

[1]世界銀行.增長的質(zhì)量[M].北京：中國財政經(jīng)濟出版社，2001.

[2]聯(lián)合國開發(fā)計劃署.2002年人類發(fā)展報告[M].北京：中國財政經(jīng)濟出版社，2002.

[3]雁翎.差異懸殊：中國衛(wèi)生保健事業(yè)面臨嚴峻挑戰(zhàn)[J].中國改革，2002，（4）:6～8.

[4]袁菁華.衛(wèi)生公平——全面小康社會的政策選擇[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2004，（6）：13～16.

R197

A

1671-1246（2010）05-0134-02

甘肅省社科規(guī)劃項目“農(nóng)村社會保障立法面臨的法律問題”（0912ZSB143）