唐 莉 龍志賢

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)后再次妊娠人數(shù)增加，再次妊娠分娩方式的選擇，分娩并發(fā)癥及對母嬰預(yù)后等問題，一直是產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的問題。本文對婁底市婦幼保健院2008年8月至2009年8月324例剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)科處理進行回顧性分析，探討經(jīng)陰道分娩的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年8月至2009年8月婁底市婦幼保健院住院分娩中剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦324例，年齡23～41歲，平均（29.2±3.5）歲。孕周37～40周，平均（38.6±2.5）周。距上次剖宮產(chǎn)后妊娠的時間2～8年，平均（4.2±1.6）年。手術(shù)方式：子宮下段橫切口。上次剖宮產(chǎn)的主要指征：胎兒宮內(nèi)窘迫96例，妊娠期高血壓疾病21例，胎位不正35例，前置胎盤19例，過期妊娠23例，巨大兒18例，妊娠合并內(nèi)科病7例，骨盆狹窄24例，社會因素81例。

1.2 方法

根據(jù)前次剖宮產(chǎn)指征、切口部位的厚度、是否有合并癥及并發(fā)癥、宮頸成熟度等來決定分娩方式。剖宮產(chǎn)后陰道分娩的適應(yīng)癥為[1]：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段切口，術(shù)中無切口撕裂且術(shù)后切口愈合好，無感染；②前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時間＞2年；③前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；④此次妊娠具備陰道分娩條件，宮頸成熟良好，無頭盆不稱；⑤B超檢查了解子宮下段厚度＞3.0mm；⑥有較好的醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備，具備隨時手術(shù)輸血和搶救的條件。實施陰道分娩者臨產(chǎn)后，均接受密切的胎心監(jiān)護及產(chǎn)程進展觀察并記錄。宮口開大3cm時行人工破膜，了解羊水情況；觀察子宮下段有無壓痛；縮短第二產(chǎn)程，適當(dāng)放寬會陰側(cè)切和陰道助產(chǎn)的指征。若試產(chǎn)過程中出現(xiàn)產(chǎn)程進展不順利、子宮下段壓痛、胎兒宮內(nèi)窘迫，及時改剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。產(chǎn)后觀察陰道出血情況，常規(guī)探查宮腔，了解子宮下段瘢痕有無裂開。觀察并記錄1及5min新生兒評分及產(chǎn)后子宮復(fù)舊情況。

表1 A、B組產(chǎn)程及經(jīng)陰道分娩情況

表2 A1、B1、C產(chǎn)后的母嬰結(jié)局（±s）

表2 A1、B1、C產(chǎn)后的母嬰結(jié)局（±s）

注：*表示與C組比較，P＜0.01；▲表示與C組比較，P＞0.05

組 別 n 產(chǎn)后出血量(mL)產(chǎn)后子宮復(fù)舊(d)新生兒Apgar評分1min(分)新生兒Apgar評分5min(分)A1組 60 194±15.8* 37±7.1* 8.8±0.35▲ 9.5±0.25▲B1組 38 186±21.5* 36±7.5* 9.1±0.28▲ 9.4±0.19▲C組 226 375±68.2 57±9.6 9.0±0.1.8 9.5±0.31

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，α =0.05。

2 結(jié) 果

2.1 324例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠中進行陰道試產(chǎn)151例，占總數(shù)的46.6%，其中試產(chǎn)成功98例，成功率64.9%。其中行會陰側(cè)切68例，占69.4%，陰道助產(chǎn)9例，占9.2%。分娩后常規(guī)探查宮腔，未發(fā)生子宮破裂。改行剖宮產(chǎn)術(shù)53例，占35.1%。剖宮產(chǎn)的指征為：胎兒宮內(nèi)窘迫21例，繼發(fā)宮縮乏力14例，持續(xù)性枕橫位或枕后位7例，先兆子宮破裂3例，產(chǎn)婦放棄試產(chǎn)8例。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰試產(chǎn)151例中，有陰道分娩或陰道試產(chǎn)經(jīng)歷者72例為A組，無陰道分娩或陰道試產(chǎn)經(jīng)歷者79例為B組。A組的產(chǎn)程更快，經(jīng)陰道分娩的成功率更高，有顯著性差異。A、B組產(chǎn)程及經(jīng)陰道分娩情況見表1。

2.3 以A組中經(jīng)陰道分娩60例為A1組，B組中經(jīng)陰道分娩38例為B1組， 再次剖宮產(chǎn)（其中再次擇期剖宮產(chǎn)173例，經(jīng)陰試產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)53例）為C組。3組新生兒Apgar評分無顯著性差異；A1、B1組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后子宮復(fù)舊比較，無顯著性差異；A1、B1與C組比較，產(chǎn)后出血量低，子宮復(fù)舊時間更短，有顯著性差異。A1、B1、C產(chǎn)后的母嬰結(jié)局見表2。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩，主要的風(fēng)險來自于子宮破裂和產(chǎn)后出血。經(jīng)近年來，許多國內(nèi)外的產(chǎn)科工作者致力于降低二次剖宮產(chǎn)率的研究。文獻報道，陰道分娩的成功率為34.1%～90.1%[2]，子宮破裂的發(fā)生率為0～1.1%[3]，本研究陰道分娩的成功率為69.4%，無子宮破裂病例，與此相符。分析原因是由于子宮下段橫切口大致沿著肌纖維的走向鈍性分離，對子宮損傷小，此處的肌壁薄而松，縫線易拉緊對合，結(jié)締組織形成少，瘢痕僅呈現(xiàn)很小的病理變化，為陰道試產(chǎn)提供了條件。熊冬梅等[4]報道，子宮下段橫切口有84.8%在二次剖宮產(chǎn)術(shù)中證實切口愈合良好。也證明了陰道分娩的安全性。一般認為，陰道分娩并不增加產(chǎn)后出血量，只有子宮破裂時才伴有大量出血。因此防止產(chǎn)后出血，首先應(yīng)該防止子宮破裂。相反，二次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量明顯高于陰道分娩組。再次剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血更重要的因素[5]。分析原因是子宮瘢痕處胎盤附著，導(dǎo)致胎盤粘連，子宮切口彈力差引起切口撕裂，瘢痕子宮粘連嚴重改行子宮體部剖宮產(chǎn)，以及子宮瘢痕影響子宮收縮[6]。也有作者認為，由于子宮存在瘢痕，再次妊娠經(jīng)陰道分娩發(fā)生子宮破裂的危險性較正常子宮增加，發(fā)生率在0.1%～2.3%之間[7]。因此，必須嚴格掌握其適應(yīng)證，選擇恰當(dāng)?shù)牟±?/p>

不同分娩方式新生兒Apgar評分比較無顯著差異，剖宮產(chǎn)后陰道分娩組產(chǎn)后出血量低，子宮復(fù)舊時間更短。而且剖宮產(chǎn)存在麻醉意外、術(shù)后出血、感染、肺栓塞等近期并發(fā)癥甚至死亡的危險和再孕后子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠（切口妊娠），子宮破裂等遠期并發(fā)癥。所以臨床產(chǎn)科工作者應(yīng)當(dāng)充分了解經(jīng)陰分娩的優(yōu)越性，并充分估計分娩過程的風(fēng)險，給孕婦提供最合理的建議。與產(chǎn)婦及其家屬良好的溝通，告知陰道分娩的可行性及相對安全性、風(fēng)險、并發(fā)癥的預(yù)測及防范，在尊重產(chǎn)婦的知情權(quán)和選擇權(quán)前提下，獲得產(chǎn)婦的理解和支持，同意簽字試產(chǎn)。特別是有陰道試產(chǎn)經(jīng)歷者，產(chǎn)程更快，陰道分娩成功率更高，更宜試產(chǎn)。試產(chǎn)期間進行專人監(jiān)護，嚴密觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩是安全可行的。

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