符 奮

急性膽囊炎是外科常見急腹癥，分結(jié)石性與非結(jié)石性兩類。目前，針對急性非結(jié)石性膽囊炎采取早期手術(shù)的治療方案在醫(yī)學(xué)界已經(jīng)基本達(dá)成共識，而對于急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)治療時機(jī)仍然存在較大分歧，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是主張在急性膽囊炎發(fā)作的急性期采取非手術(shù)治療的方法，在急性期過后擇期手術(shù)，以最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。為了探討急性膽囊炎的手術(shù)治療時機(jī)，現(xiàn)將文昌市人民醫(yī)院近年來收治的63例急性膽囊炎患者的臨床資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月至2009年6月文昌市人民醫(yī)院共收治63例急性膽囊炎患者，行B超、CT等影像學(xué)檢查以排除膽總管結(jié)石，均為急性結(jié)石性膽囊炎，術(shù)后病理檢查證實(shí)。其中，男17例，女46例，年齡19～71歲，平均年齡48.5歲；發(fā)病到就診時間為2d～8d，所有患者均有右上腹疼痛急性發(fā)作、惡心、嘔吐的臨床表現(xiàn)，其中體溫＜38℃者39例，體溫≥38℃者24例；血WBC總數(shù)明顯增高42例，鞏膜輕度黃染9例，肝功能檢查示ALT高于正常值14例。合并癥：糖尿病21例，高血壓病19例，肺部感染11例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例，肝硬化5例，胃潰瘍4例，心功能不全4例。

1.2 手術(shù)時機(jī)的選擇

根據(jù)手術(shù)時間距癥狀發(fā)作時間的間隔不同分為3組，早期組（＜72h）25例，延期組（4～6d）21例，擇期組（＞1周）17例。所有患者均行膽囊切除術(shù)，比較3組患者的手術(shù)平均時間，中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥的差異。

2 結(jié) 果

表1結(jié)果表明，所有患者均行膽囊切除術(shù)，早期組25例患者的手術(shù)時間為（49±4）min，1例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；延期組21例患者 海南省文昌市人民醫(yī)院普外科（571300）的手術(shù)時間為（82±6）min，5例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；擇期組17例患者的手術(shù)時間為（61±5）min，2例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，早期組患者的手術(shù)的平均時間短，中轉(zhuǎn)開腹率低，而且術(shù)后的并發(fā)癥少，與延期組和擇期組比較，差異有顯著性，P＜0.05。由此可見，對于急性膽囊炎72h以內(nèi)手術(shù)是最佳手術(shù)時機(jī)。

表1 3組患者的手術(shù)平均時間及術(shù)后并發(fā)癥的差異

3 討 論

膽囊切除技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床已有近20年時間，并且逐漸成為膽囊良性疾病的首選治療方法，但是對于急性膽囊炎的手術(shù)時機(jī)問題仍存在較大爭議。以往認(rèn)為，膽囊炎急性期，膽囊壁水腫，周圍組織粘連，解剖關(guān)系不清楚，容易給分離造成困難，甚至導(dǎo)致其他臟器的損傷，因此，通常認(rèn)為膽囊炎急性期不宜進(jìn)行手術(shù)治療[2]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分膽囊炎急性發(fā)作的患者，經(jīng)非手術(shù)的保守治療，并不能使臨床癥狀得到緩解，迫切要求在72h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。但是對于存在嚴(yán)重合并癥的患者，應(yīng)采取亞急診手術(shù)的治療方式，最大限度地降低死亡的概率[3]。對于就診不及時的患者，也可以采取亞急診手術(shù)。即在72h后進(jìn)行手術(shù)治療，但是，如果手術(shù)延期過長，會使患者病情在手術(shù)延期過程中再次發(fā)作，可能會因此增加手術(shù)的難度，同時給患者帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

急性膽囊炎手術(shù)治療的關(guān)鍵一方面是選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)，另一方面是處理好膽囊管與膽總管之間的關(guān)系，熟知膽管解剖及各種解剖變異情況，在遇到解剖關(guān)系不清或局部情況較復(fù)雜時，能對各種情況作出正確判斷，妥善處理[4]。本組資料研究表明，對于急性膽囊炎72h以內(nèi)手術(shù)是最佳手術(shù)時機(jī)，手術(shù)的平均時間短，而且術(shù)后的并發(fā)癥少，與延期組和擇期組比較，差異有顯著性。這可能與急性膽囊炎72h以后局部粘連致密，calot三角解剖不清晰，膽囊壁增厚，手術(shù)操作中易造成膽管誤傷或難以控制的出血有密切關(guān)系。由此可見，急性膽囊炎的手術(shù)時機(jī)不必過分拘泥于72h這個界限，對于伴有嚴(yán)重合并癥的患者，可盡快改善合并癥，直到病情得到控制，全身情況改善，即使發(fā)病超過72h，同樣可以考慮手術(shù)，這樣可以最大限度地降低病死率，減少并發(fā)癥[5]。

[1]梁安林,王海東,周開倫.急性膽囊炎急診手術(shù)的利弊[J].肝膽外科雜志,2001,9(5):354-356.

[2]和紅春,張冰,杜銳鋒,等.急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)治療時機(jī)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2005,15(7):1111-1112.

[3]張建希.腹腔鏡膽囊切除術(shù)轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)問題[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(7):436-437.

[4]巴明臣,毛靜熙,陳訓(xùn)如,等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)方法[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(5):388-389.

[5]張成武,趙大建,鄒壽椿,等.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機(jī)及中轉(zhuǎn)開腹影響因素的探討[J].中華肝膽外科雜志,2006,12(12):821-824.