文/徐 瑋

數(shù)據(jù)顯現(xiàn)出來(lái)的制度走向
——以杭州為例

文/徐 瑋

隨著全民醫(yī)保的推進(jìn)，特別是2008年施行《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》后，具有杭州特色的“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，全民覆蓋，一視同仁，分類享受”的多層次醫(yī)療保障體系初步建立。但當(dāng)前，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障“二元結(jié)構(gòu)”依然存在，與城鄉(xiāng)居民加快醫(yī)療保障一體化的期待尚有距離，這可從本文所列數(shù)據(jù)中得到證實(shí)。

一、制度覆蓋情況

截至2009年12月底，杭州市本級(jí)城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)達(dá)180.80萬(wàn)人，其中以靈活就業(yè)人員身份參保的達(dá)17.08萬(wàn)人；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)61.83萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)老年居民7.60萬(wàn)人，少年兒童18.56萬(wàn)人，非從業(yè)人員1268人，大學(xué)生35.55萬(wàn)人；新農(nóng)合13.58萬(wàn)人，其中農(nóng)村居民7.98萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民（含農(nóng)轉(zhuǎn)非人員）5.60萬(wàn)人。另外，浙江省本級(jí)在杭尚有20余萬(wàn)參保人員。因此，杭州市已享有各項(xiàng)基本醫(yī)療保障的人數(shù)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)戶籍人口數(shù)（208萬(wàn)人），制度已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

二、城鄉(xiāng)居民參保情況

（一）制度之間分層次，有通道，可轉(zhuǎn)換

杭州市現(xiàn)行的制度允許職工以外的其他人員可根據(jù)本人繳費(fèi)能力和參保意愿，自由選擇參加并可按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，即城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員可參加職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合，勞動(dòng)年齡內(nèi)的農(nóng)村居民可參加職工醫(yī)保，也可參加新農(nóng)合。

從理論上說(shuō)，繳費(fèi)能力以及對(duì)保障需求的變化，有可能誘導(dǎo)參保人員適時(shí)變更險(xiǎn)種。但事實(shí)上，變化并不多見(jiàn)。以靈活就業(yè)人員為例。在2008年推出可參加居民醫(yī)保的政策后，參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員仍多達(dá)17.08萬(wàn)人（占99.3%），而參加低一層次的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的僅為1268人（占0.7%）。另外，雖然不同險(xiǎn)種個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有一定差距，但在險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換時(shí)總體趨勢(shì)是由低轉(zhuǎn)高（）。

（二）城鄉(xiāng)居民參保率一直較高

以新農(nóng)合為例，參合率一直穩(wěn)定在98%以上。分析原因，主要有以下幾點(diǎn)。

1、政府推動(dòng)力大

杭州市新農(nóng)合工作由政府組織實(shí)施，市政府每年都要對(duì)各區(qū)、縣（市）新農(nóng)合的參合情況、籌資水平、政府補(bǔ)貼情況進(jìn)行考核，2009年還在全市涉農(nóng)服務(wù)民主評(píng)議行風(fēng)活動(dòng)中專門就新農(nóng)合工作開(kāi)展評(píng)議，從而推動(dòng)了這項(xiàng)工作。

2、政策優(yōu)勢(shì)明顯

一是籌資水平相對(duì)較低。杭州市新農(nóng)合年人均籌資360元，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼260元，補(bǔ)貼率達(dá)72%，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（其靈活就業(yè)人員年人均繳費(fèi)2376元）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（老年居民年人均籌資900元，財(cái)政補(bǔ)貼500元）相比，籌資絕對(duì)額較低，政府補(bǔ)貼比例卻相對(duì)較高。

2 0 0 9年度險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換情況

二是待遇水平較為均衡。杭州市新農(nóng)合既有大病住院醫(yī)療保障，也有普通門診待遇。其中大病住院最高支付限額為10萬(wàn)元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付50%左右，門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金支付25%（在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時(shí)統(tǒng)籌基金支付比例為40%）。

三是管理服務(wù)較為公平。全市所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店均可以為參合居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，保障范圍（包括用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍）和服務(wù)管理（包括就醫(yī)憑證、就醫(yī)流程、管理模式）均與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保一致，較好地體現(xiàn)了社會(huì)公平，同時(shí)也極大地方便了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)管理。

3、管理服務(wù)人性化

為讓廣大農(nóng)村居民及時(shí)了解市區(qū)新農(nóng)合政策，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真做好宣傳發(fā)動(dòng)工作。一是在市醫(yī)保服務(wù)大廳、各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障站及行政村（社區(qū)）張貼新農(nóng)合參保公告；二是廣泛利用公共媒體平臺(tái)，通過(guò)電臺(tái)、電視臺(tái)及相關(guān)報(bào)刊雜志及時(shí)發(fā)布有關(guān)政策和操作規(guī)程；三是及時(shí)編寫新農(nóng)合政策的宣傳冊(cè)，免費(fèi)發(fā)放；四是開(kāi)通勞動(dòng)保障咨詢專線12333及杭州市勞動(dòng)保障信息網(wǎng)提供政策咨詢服務(wù)。各區(qū)也根據(jù)自身實(shí)際情況，積極開(kāi)展形式多樣的宣社區(qū)（村）三級(jí)政府部門的力量，走村入戶開(kāi)展新農(nóng)合參保的摸底調(diào)查；印制有本區(qū)特色的政策宣傳冊(cè)，并發(fā)放到戶；組織對(duì)全區(qū)勞動(dòng)保障站及涉農(nóng)行政村（社區(qū)）分管領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員開(kāi)展新農(nóng)合政策的培訓(xùn)和宣傳，等等。通過(guò)細(xì)致的工作，使新農(nóng)合政策做到家喻戶曉，從而確保了新農(nóng)合的參合率。

（三）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的絕對(duì)人數(shù)逐年下降

從新農(nóng)合工作實(shí)踐來(lái)看，由于城市化進(jìn)程的加快，這幾年杭州市區(qū)農(nóng)村戶籍絕對(duì)人數(shù)大幅度下降。參加新農(nóng)合的絕對(duì)人數(shù)也在逐年下降：2008年為24.71萬(wàn)人，2009年為13.71萬(wàn)人，2010年為11.22萬(wàn)人，參合人員中農(nóng)村戶籍人數(shù)和農(nóng)轉(zhuǎn)非人數(shù)均呈逐年下降趨勢(shì)。因此，就杭州市區(qū)來(lái)說(shuō)，單獨(dú)地為農(nóng)村居民設(shè)計(jì)一種醫(yī)療保障制度的做法值得認(rèn)真思考。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也是如此。雖然人均期望壽命在逐年提高，但無(wú)保障老人的絕對(duì)人數(shù)逐年下降已成必然趨勢(shì)，少年兒童也不可能出現(xiàn)大幅度的增加，而勞動(dòng)年齡內(nèi)的非從業(yè)人員，本身具有一定的繳費(fèi)能力，同時(shí)從保障需求的考慮，也未出現(xiàn)大面積從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的情況。因此，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，城鎮(zhèn)居民參保的絕對(duì)人數(shù)也必然呈下降趨勢(shì)。

三、兩點(diǎn)思考

（一）制度設(shè)計(jì)的理念問(wèn)題

當(dāng)前，針對(duì)城鄉(xiāng)居民設(shè)計(jì)不同的政策，看起來(lái)符合“因人而異，因地制宜”的原則，但有失社會(huì)公平，同時(shí)也進(jìn)一步加大了城鄉(xiāng)之間的差距。

筆者以為，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)差異，并不意味著城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障繳費(fèi)能力和保障需求就一定高，也不意味著農(nóng)村居民的醫(yī)療保障繳費(fèi)能力和保障需求就一定低。

從實(shí)踐來(lái)看，許多農(nóng)村居民并不滿足當(dāng)前新農(nóng)合的保障水平，而部分城鎮(zhèn)居民卻還是繳納不了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

因此，要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民的戶籍差異、區(qū)域差異，以及不同經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療保障需求的個(gè)體差異。在制度層面上應(yīng)體現(xiàn)公平，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度可以并軌，但需要設(shè)計(jì)不同的產(chǎn)品以滿足不同的需求，即制度是可以有層次的。同時(shí)，在制度設(shè)計(jì)時(shí)，要注意引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民科學(xué)合理選擇保障產(chǎn)品，如杭州市對(duì)靈活就業(yè)人員采取“有通道不鼓勵(lì)（即可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，但政府不予補(bǔ)貼保費(fèi)）”的做法，使靈活就業(yè)人員仍繼續(xù)參加職工醫(yī)保，確保原先運(yùn)行的醫(yī)保制度不受沖擊。

（二）管理服務(wù)的方法問(wèn)題

杭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障覆蓋比例一直維持在較高水平，與杭州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做實(shí)做細(xì)的工作理念密不可分。以戶為單位進(jìn)行宣傳，以人為單位核定參保，既做到政策家喻戶曉，又做到參保不漏一人。同時(shí)，通過(guò)優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，規(guī)范操作辦法，統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理更加標(biāo)準(zhǔn)化。避免了重復(fù)參保造成的財(cái)政重復(fù)投入、個(gè)人重復(fù)享受的弊端，參保信息更實(shí)，既體現(xiàn)了社會(huì)公平，又提高了財(cái)政資金的使用效率，也避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和軟硬件設(shè)備的重復(fù)投入，大大節(jié)約了社會(huì)成本。

（作者單位：杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局）